Caso clínico extra - Alzheimer

Identificação e queixa principal

Indivíduo de 46 anos, sexo masculino, branco, casado, terceiro grau completo, com queixas iniciais de “falhas de memória”.

História da doença atual

Aos 30 anos, o paciente começou a apresentar um declínio da memória de curto prazo ou “distrações” freqüentes, como referido pelos pais e pela esposa daquela época. Concomitantemente, passava por crises conjugais e insatisfação no trabalho, vindo a se divorciar seis anos depois. Nesse período, observou-se uma piora do déficit de memória de curto prazo.

Por ocasião do seu segundo matrimônio, obteve uma bolsa de pós-graduação, porém não foi capaz de levá-la adiante em função do déficit de memória. À época, foi acometido por um episódio depressivo leve, com insônia, perda do interesse e prazer especialmente para com seus familiares e sensação de angústia. Fez uso de fluoxetina 20 mg/dia por seis meses, com remissão total do quadro.

Aos 40 anos parou de trabalhar, apesar de ter construído uma carreira brilhante, em função do declínio de memória. Passou a cuidar de sua filha e a realizar pequenos trabalhos domésticos diariamente. Seu discurso era marcado por repetições constantes. Foi submetido a uma avaliação neuropsicológica que revelou uma síndrome dismnésica grave, do tipo anterógrada, sem quadro demencial estabelecido. Fez uso de donepezil 5 mg/dia por um curto período, pois não tolerou os seus efeitos colaterais, e vitamina E 800 mg/dia.

Aos 44 anos, iniciou avaliação diagnóstica e tratamento no Centro para Pessoas com Doença de Alzheimer e outros Transtornos Mentais da Velhice do Instituto de Psiquiatria da UFRJ. O miniexame do estado mental (MEEM) (Folstein et al., 1975) revelou alterações em orientação, memória de evocação, atenção e cálculo, comando e cópia de pentágonos (17/30 pontos). A avaliação funcional para atividades de vida diária (AVD) (Lawton e Brody, 1969; Pfeffer et al., 1992) revelou um comprometimento moderado a grave. Apesar de não apresentar dificuldades na realização de AVD básicas (cuidados pessoais), o paciente pouco comparecia a eventos sociais, se perdia freqüentemente na rua e não administrava mais suas finanças nem sua medicação. Mostrava-se apático, sua fala era disártrica, embora compreendesse sem dificuldade o que lhe era dito. Não apresentava quaisquer alterações de comportamento.

História pessoal

Desenvolvimento psicomotor sem alterações. Nega história de doenças crônicas, internações e cirurgias prévias. Nega história de uso de substâncias psicoativas.

História familiar

Tem um irmão mais novo, desportista, saudável. Seus pais são vivos e saudáveis. Possui duas filhas vivas e saudáveis. Os pais negam antecedentes familiares de doença neurodegenerativa.

Exame físico

Dentro dos padrões de normalidade.

Exame neurológico

Alerta, sem déficit motor focal, com reflexos profundos simétricos (3+/4), reflexo glabelar inesgotável e orbicular dos lábios presente. Nervos cranianos mostram-se sem alterações, tônus muscular normal. Prova índex-nariz lentificada e simétrica. Marcha apráxica. Equilíbrio estático preservado. Sensibilidade superficial e profunda sem alterações.

Exames complementares

Hemograma completo, bioquímica sangüínea, provas de função tireoidiana, sorologia anti-HIV, sorologia para Lues, exame qualitativo da urina, perfil liquórico e radiografia de tórax dentro dos padrões de normalidade. Eletroencefalograma (EEG) com mapeamento cerebral – atividade lenta (teta) com predomínio frontotemporal à esquerda. Ressonância nuclear magnética (RNM) do encéfalo com espectroscopia de prótons e volumetria de hipocampos áreas hiperintensas na substância branca dos cornos occipitais dos ventrículos laterais, acentuação dos sulcos corticais temporais e, notadamente, occipitoparietais, redução volumétrica dos hipocampos – e importante aumento da relação mio-inositol/creatina (Mi/Cr) e redução da relação N-acetil-aspartato/creatina (Naa/Cr) (Figura 1A).

Tomografia por emissão de fóton único (SPECT) – área extensa e bilateral de hipoperfusão em região parietal posterior (Figura 1B).

Avaliação neuropsicológica

A primeira avaliação realizada aos 40 anos revelou uma síndrome dismnésica grave do tipo anterógrada sem quadro demencial estabelecido. O paciente também apresentou um grave déficit atentivo comprometendo discretamente a memória de trabalho. Desempenho normal em testes de linguagem expressiva e receptiva, capacidade de abstração, cálculos e funções visuoperceptivas e um leve comprometimento da inteligência “fluida” e preservação da inteligência “cristalizada”.

Após quatro anos, a segunda avaliação revelou alterações de memória (estruturação de estratégias, fixação, evocação e seletividade), atenção, processamento executivo e de planejamento e visuoconstruccionais relacionados funcionalmente à região cortical associativa anterior e posterior, bilateral e circuitos subcórtico-frontais. Os índices de memória global, verbal, visual e evocação tardia mostraram-se inferiores aos limites dos testes utilizados de acordo com os percentis para a idade.

Evolução

Uma vez realizado o diagnóstico de DA provável (NINCDS-ADRDA) (McKahnn et al., 1984), iniciou uso de rivastigmina 3 mg/dia, vitamina C 1 g/dia e vitamina E 800 mg/dia.

A rivastigmina foi gradualmente aumentada até 10,5 mg/dia, com melhora significativa da apatia, porém notou-se maior prejuízo na praxia e disartria. Apresentou piora da qualidade do sono, com constantes despertares noturnos. A redução da rivastigmina para 7,5 mg/dia melhorou parcialmente este quadro, que remitiu totalmente com a introdução de zolpidem 10 mg/dia.

No ano seguinte, houve sensível piora da apraxia, acarretando maior dependência nas AVDs. Uma acompanhante foi contratada para auxiliá-lo. Seus pais observaram também alguns episódios de agitação psicomotora à noite, com hipersexualidade e coprolalia. Inicialmente, fez uso de lorazepam 2 mg/dia e, posteriormente, mirtazapina 30 mg/dia, sem sucesso. Após extensa avaliação clínica e laboratorial (hemograma, bioquímica sangüínea, EEG e RNM), que não revelou informações adicionais, iniciou-se olanzapina 5 mg/dia, com remissão total dos sintomas noturnos.

O último MEEM (Folstein et al., 1975) mostrou grave comprometimento de orientação, atenção, cálculo e memória de evocação. Outros domínios que se encontraram alterados foram memória imediata, linguagem (repetição), comando, escrita e cópia de pentágonos (08/30 pontos).

Baseado em Truzzi e Lacks, Rev. psiquiatr. clín., v.32, n.1, São Paulo,  2005.