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Uma mulher de 81 anos de idade é levada ao pronto socorro apresentando alteração de estado mental. A paciente apresentava saúde normal, até que ela vomitou várias vezes pela manhã. Sua família atribuiu o vômito à interrupção de sua terapia com metoclopramida, que ela estava tomando para gastroparesia diabética. A medicação foi interrompida porque a família da paciente estava preocupada, pensando que este medicamento estivesse agravando a discinesia facial. No decorrer do dia, a paciente foi apresentando dificuldade em se comunicar, sendo que não podia nem compreender comandos nem verbalizar frases simples. Além disso, percebeu-se que era incapaz de se mover sua extremidade superior esquerda. A paciente mora sozinha e não tem história documentada de trauma, mas tem um histórico de quedas repetidas. Ela apresenta-se em fase final da doença renal, necessitando de hemodiálise, é insulino-dependente pela diabetes mellitus, possui hipertensão e doença arterial coronariana. Sua medicamentos incluem a aspirina, a insulina, o cloridrato de sevelamer, sinvastatina, labetalol e enalapril, Metformina, Ramipril, Sinvastatina, Aspirina.
Ao exame físico, a paciente parece abatida, com uma temperatura de 36,9 °, pressão arterial de 180/89mm Hg, freqüência cardíaca de 72 bpm e freqüência respiratória de 14 respirações / min. Sua saturação de oxigênio é de 96%, enquanto respirando ar ambiente. Os resultados dos exames pulmonares, cardíacos e abdominal estão dentro dos limites normais. O exame neurológico, no entanto, revela afasia e hemiparesia. HGT de 112 mg / dL (6,2 mmol / L).
Um eletrocardiograma (ECG) é solicitado (ver Figura 1).
Figura 1
Suspeita-se dos seguintes diagnósticos: hipercalemia, intoxicação medicamentosa, porém, o ECG do paciente demonstrou um ritmo sinusal a uma taxa de 60 bpm, com um intervalo QT significativamente prolongado de 680ms (normal para as mulheres, <470 ms) e profunda, simétrica, com inversões da onda T mais pronunciadas nas derivações anteriorprecordiais (V2 -V6). Por causa da alteração do estado mental do paciente e achados neurológicos focais, foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça, que demonstrou hemorragias subdural bilateral, frontal.O paciente foi admitido na unidade de terapia intensiva para avaliação adicional e tratamento pela neurologia e neurocirurgia, bem como para a consulta com o serviço de cardiologia.
NESTE ESTUDO DEVERÃO SER CONTEMPLADOS OS ITENS:
- Mudanças fisiológicas do idoso e sua relação com a atividade farmacológica
- Considerações sobre a utilização de fármacos por idosos
- Principais doenças associadas à senilidade: doenças degenerativas, quedas e metabólicas.
- Sintomas de diabetes e hipertensão
- Critérios diagnósticos
- Fatores associados
- Classificação
- Tratamentos não medicamentosos
- Tratamentos medicamentosos incluindo medicações de escolha
- Acompanhamento farmacoterapêutico
- Busca ativa por problemas relacionados à medicamentos.
O envelhecimento humano provoca modificações no corpo como consequências de mudanças durante todo o processo evolutivo: alterações cardiovasculares, metabólicas, respiratórias, na pele, no sistema digestivo, ósseo, neurológico, genitourinário e muscular. A paciente relatada no caso apresentou as seguintes interações medicamentosas, Latelalol-insulina, Labetalol-AAS, Ramipril-Insulina, Ramipril-AAS, Ramipril-Metformina, AAS-Insulina, AAS-Enalapril. Esta interrompeu o tratamento com Metoclopramida, devido a discinesia facial, poderia então substituí-la por Cizaprida ou Domperidona. A hemorragia apresentada pode estar relacionada a uma queda.
O Diabetes tipo I é uma doença autoimune caracterizada pela destruição das células beta produtoras de insulina. Sabe-se que o Diabetes tipo II possui o fator hereditário maior que do tipo I, além disso, há uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo. As altas taxas de glicose acumuladas no sangue, com o passar do tempo, podem afetar os olhos, rins, nervos ou coração. Os sintomas mais comuns do Diabetes são: sede, poliúria, perda de peso, fome, visão turva, fadiga e dores nas pernas. Fatores de risco: urbanização crescente, envelhecimento da população, estilo de vida pouco saudável, sobrepeso, antecedente familiar, hipertensão arterial, colesterol, doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida. Atualmente são 3 os critérios aceitos para o diagnóstico: sintomas acrescidos de glicemia casual acima de 200mg/dl, glicemia de jejum acima de 100 mg/dl e curva glicêmica. Os exames para o acompanhamento são: Hemoglobina glicada, HGT, creatinina, exame de fundo de olho e pressão intraocular. O tratamento deve ser feito primeiramente com a mudança dos hábitos de vida, diminuindo a quantidade de gorduras, glicose, incluindo alimentos ricos em fibras, tais como frutas e verduras; exames e consultas regulares e atividades físicas. Caso este tratamento não for eficaz, utiliza-se medicamentos como Metformina, Glibenclamida.
A hipertensão arterial é definida pelo aumento da pressão arterial acima 140/90 mmHg. É uma doença que ataca os vasos sanguíneos, coração, cérebro, olhos e pode causar paralisação dos rins. Os principais sintomas são fadiga, tontura, náusea, dor no peito, inchaço nos pés, falta de ar, tosse persistente, sede e transpiração excessiva. Fatores de risco: idade, gênero e etnia, obesidade, ingestão excessiva de sal e de álcool, sedentarismo e problemas cardiovasculares. O critério principal para o diagnóstico é a verificação da pressão arterial periodicamente. O tratamento deve ser feito primeiramente com mudanças no hábito de vida, controle da pressão, exercício físico e redução do consumo de sal, se não for eficaz, o medicamento de escolha, primeiramente, é o diurético Hidroclorotiazida.
REFERÊNCIAS:
http://www.crf.org.br
http://www.drugs.com
http://www.diabtes.org.br
http://www.portal.saude.gov.br
http://www.scielosp.org
A mensuração da qualidade de vida vem sendo incorporada à avaliação de resultados de atendimento à saúde com uma freqüência cada vez maior, os prescritores devem se conscientizar das possíveis diminuições no status funcional de pacientes idosos, que podem estar relacionadas a certos medicamentos.
Como o volume do fluido extracelular, volume de plasma e água total diminuem com a idade, podendo resultar em uma diminuição significativa do volume de distribuição hidrofílica, e contribuir para aumentar o pico sérico de certas substancias e potencialmente sua toxicidade, sendo necessário o ajuste da dose por meio de monitorização terapêutica, podendo, por exemplo, prejudicar o tratamento da hemodiálise.
Com a diminuição do tamanho e peso do fígado e do fluxo sanguíneo como efeitos da idade, prejudicam a capacidade desse órgão de metabolizar drogas de circulação sistêmica. Mudanças na mobilidade e riscos de queda podem ser precipitados por medicamentos, podendo o histórico de quedas se dar devido ao uso do labetalol e enalapril juntamente com o ramipril.
Medicamentos depressores do sistema central ou drogas de atividade antilinérgica central podem contribuir para um declínio das funções cognitivas, o que justificaria o paciente não estar compreendendo comandos nem verbalizar frases simples.
O cloridrato de sevelâmer tem o vômito como um efeito adverso. Como a paciente interrompeu o tratamento com metoclopramida houve a manifestação desse efeito.
O medicamento metoclopramida causa discinesia facial, isso agrava a dificuldade da paciente em se comunicar.
A aspirina pode intensificar o efeito hipoglicemiante da insulina, antagonizar o efeito anti-hipertensivo.
Existe a necessidade de uma investigação para descobrir qual dos anti-hipertensivos não esta fazendo o efeito, para fazer o ajuste da dose, inclusão ou exclusão de algum medicamento.
O uso de medicamentos por pacientes idosos deve obedecer alguns critérios. É necessário avaliar a necessidade da farmacoterapia e sempre que possível deve-se tentar lançar mão de terapia não-medicamentosa. Deve-se avaliar o histórico, hábitos, dieta, entre outros, para que a farmacoterapia mais adequada seja escolhida. Monitorar níveis plasmáticos de drogas e sua resposta farmacológica (efeito/eficácia). Revisar regularmente o plano terapêutico e descontinuar as drogas desnecessárias.
A paciente possui diabetes mellitus a qual é a causa mais comum da insuficiência renal crônica que, por si só, representa um problema imenso e que aumenta rapidamente, cujos custos para a sociedade, bem como para os pacientes individuais, são enormes. Hipertensão co-existente promove dano renal progressivo e o tratamento da hipertensão torna mais lenta a progressão da nefropatia diabética e reduz os infartos do miocárdio. A hipertensão sistêmica é um distúrbio comum que, se não for tratado com eficiência resulta em grande aumento da probabilidade de trombose coronariana, AVC’s e insuficiência renal.
Os exames mais comumente realizados para o diagnostico da doença renal são: o doseamento de uréia, creatinina e fosfato no soro. Para o diabetes, exames como, primeiramente, a glicose de jejum seguido da hemoglobina glicada. Já para o diagnostico da hipertensão arterial realizar a aferição desta através do medidos de pressão arterial. Porem a paciente apresente hipercalemia que esta associada com o hipertireoidismo, sendo então necessário, realizar a dosagem dos hormônios da tireóide. E para o diagnostico da doença coronariana, alem do colesterol total e frações, também é necessário o doseamento de enzimas creatina-quinose (CK) e CK-Mb que está diretamente no músculo cardíaco tendo em vista que a paciente apresentou alteração no ECG.
Os medicamentos que a paciente faz uso são classificados em antitrombóticos e trombolíticos, analgésicos e antipirético, antiinflamatório, hipolipemiantes, anti-hipertensivos, hipoglicemiane oral e redutor de fósforo.
Como opção de tratamento não farmacológico para hipertensão, se dá pela mudança de estilo de vida e redução dos fatores de risco. Dentro dessa terapia inclui-se perda de peso, redução da ingestão de sal, alimentação com dieta rica em frutas, verduras e lacticínios desnatados; limitação da ingestão diária de álcool e manutenção de atividades físicas diárias. É inadequado o uso betabloqueadores, pois para idosos a eficácia é menor.
A terapêutica não farmacológica para diabetes consiste primeiramente em prescrição de dieta e atividades físicas. O controle do peso confere-lhes grandes benefícios, pois melhora o quadro hiperglicêmico, reduz o risco de doença cardiovascular e oferece maior qualidade de vida. A metformina é o antidiabético de escolha para o pacientes que não desejam ter seu peso aumentado.
O problema principal é que a paciente não aderiu ao tratamento medicamentoso ou não medicamentoso, tem hipocalemia, problema renal e hipertensão, mas não usa diurético.
A paciente apresenta 112 mg/dL no HGT, sendo outra evidencia de que ela não aderiu ao tratamento é que existe uma interação moderada com o uso de labetalol+insulina e aspirina+insulina, que provocaria hipoglicemia.
Alunos: Mariana G., Camila, Adriana, Natalia, Luis Artur, Suelen, Fernanda, Katia, Bruno, Larissa, Dianne, Jaqueline.