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Uma mulher de 29 anos deu à luz um menino com uma aparência facial dismórfica. O menino nasceu a termo, de gestação por cesariana. A mãe tem epilepsia caracterizada por convulsões tônico-clônicas, com primeiro episódio no início da adolescência. Ela teve uma gravidez planejada, sabendo que uma criança nascida de uma mulher com epilepsia em uso de anticonvulsivantes está em maior risco de defeitos congênitos. Antes de conceber o bebê, a mãe tomou 5 mg de ácido fólico por dia. Durante a gravidez, ela estava tomando 750 mg de ácido valpróico (VPA) duas vezes ao dia (o limite superior da dose segura) para controlar as convulsões. Ela solicitou aconselhamento genético para determinar se o feto seria afetado. Em 12 semanas de gestação foi encaminhada para a ultra-sonografia pré-natal de rotina, e concordou em submeter-se a um teste de triagem (alfa-fetoproteína, gonadotrofina coriônica humana e estriol não conjugada).O monitoramento fetal foi realizado com ultra-sonografia para avaliar o crescimento fetal, possíveis malformações congênitas e avaliar o volume de líquido amniótico. O exame de ultra-som na 17ª semana de gestação revelou algumas características anormais sugerindo uma desordem cromossômica numérica, e o feto também foi considerado pequeno para a idade gestacional. Assim, as amostras de líquido amniótico foram utilizadas para realizar o diagnóstico citogenético pré-natal. A interrupção da gravidez foi discutida com os pais mas eles optaram por continuar.
O resultado do teste de triagem foi positivo. Polimerase quantitativa fluorescente foi usada para a detecção pré-natal de cromossomos 13, 18 e 21 e de aneuploidias X e Y. Este teste foi escolhido porque oferece resultados confiáveis que estão disponíveis em poucas horas após a amostragem e, além disso, ele requer apenas pequena amostra fetal (1,5 mL de líquido amniótico). O teste mostrou um número normal de cromossomos. O cariótipo convencional indica um homem normal: 46, XY. O ultra-som exclui malformações do coração e órgãos internos. Ao exame físico após o nascimento, o bebê tem uma aparência distinta facial que inclui uma testa alta e com proeminência central; uma linha fina baixa; deficiência mediana de sobrancelhas, hipertelorismo ocular, epicanto, ponte nasal baixa, com um nariz pequeno e arrebitado; terço médio da face com hipoplasia; orelhas baixas, e micrognatia. A criança também apresenta um pescoço curto e mãos e pés largos (Figuras 1, 2 e 3). O exame neurológico revela a presença de hipotonia central e periférica
No presente caso, a síndrome fetal por valproato (FVS) foi detectada por ultra-sonografia pré-natal, sem espinha bífida ou anomalias cardíacas. Ao nascer, o diagnóstico foi confirmado pelos achados clínicos. Exposição pré-natal ao valproato durante o primeiro trimestre da gravidez pode ter resultado no distúrbio, embora o recém-nascido não manifeste todos os critérios de diagnóstico, tais como defeitos de tubo neural (por exemplo, espinha bífida), anomalias congênitas cardiovasculares, anormalidades genitais (por exemplo, hipospádia), dedo da mão ou do pé defeituosos.
Para o pós-parto, foi prescrito o fármaco sulpirida e ocitocina.
NESTE CASO DEVERÃO SER CONTEMPLADOS OS ITENS:
1) ESPECIFICIDADES DA SAÚDE DA MULHER
- Morbidade, mortalidade, diferenças hormonais e distúrbios associados, diferenças de gênero em doença
2) ESPECIFICIDADES DA SAÚDE DA GESTANTE
- Alterações fisiológicas na gravidez
- Postura e deambulação
- Adaptação respiratória, gastrintestinal, renal, hepática, hematológica e cardiovascular
- Fármacos teratogênicos: classificação e contra-indicações de acordo com a fase da gravidez
- Orientações gerais
- Gravidez de risco
- tratamentos não medicamentosos
- Tratamentos medicamentosos incluindo medicações de escolha
- Acompanhamento farmacoterapêutico
- Busca ativa por problemas relacionados à medicamentos
Nos últimos tempos a saúde da mulher vem recebendo mais atenção e existe uma diferença entre a morbidade e mortalidade da mulher e do homem, isto ocorre devido às condições obstétricas e ginecológicas das mulheres, bem como as diferenças hormonais e distúrbios associados, que geralmente aparecem na pós-menopausa sendo necessária a terapia de reposição hormonal para a manutenção de uma boa qualidade de vida.
Outra particularidade da mulher é o período de gestação, no qual ela deve ter alguns cuidados especiais, como iniciar o pré-natal o mais cedo possível, seguir uma dieta balanceada com suplementos vitamínicos que contenham ácido fólico, fazer exercícios físicos, evitar álcool, cigarros e drogas ilícitas e fazer visitas frequentes ao médico. Também ocorrem mudanças na postura da gestante, devido à distenção abdominal e mamas desenvolvidas. Outras mudanças ocorrem na adaptação respiratória, pois há uma diminuição na capacidade residual funcional, na circulação sanguínea, edema, alterações de humor, dores musculares, alteração do equilíbrio, diminuição da imunidade, além dessas ocorrem alterações gastrointestinais, renal, hepática, hematológica e cardiovascular.
Alguns medicamentos devem ser evitados na gestação por serem teratogênicos. Entre eles Talidomida, fármacos citotóxicos, fármacos retinóides, metais pesados, varfarina e antieméticos, principalmente nos 3 primeiros meses por causarem malformações grosseiras. Já o Paracetamol, Ácido Fólico, suplementos vitamínicos com exceção de vitamina A, Buscopam e meclisina podem ser utilizados.
Em alguns casos, como o relatado é preciso avaliar o risco benefício devido ao uso do Ácido Valproico, pois é teratogênico e quando associado ao Ácido Fólico diminui a absorção deste. Porém a paciente não poderia deixar de utilizar o medicamento, pois o risco de convulsões é mais prejudicial para o feto que o risco do medicamento. Como sua gravidez foi planejada, uma opção seria substituir o Ácido Valproico por um medicamento menos prejudicial como a Lamotrigina.
REFERÊNCIAS:
BISSON, M. Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica, 2ª edição. Editora Manole-2007.
CORDIOLI, et al. Psicofármacos 2ª edição. Editora Artmed-2000.
RANG e DALE, Farmacologia, 6ª edição. Editora Elsevier Ltda, Rio de Janeiro, 2007.
As epilepsias compreendem um grupo de distúrbios crônicos que atingem cerca de 1% da população em geral. São paroxismos transitórios de descargas neuronais incontroláveis recorrentes, que podem ser causados por uma grande variedade de fatores. Cada episódio de distúrbio neurológico é chamado crise epiléptica.
Aproximadamente uma de cada 200 mulheres grávidas apresenta epilepsia (0,5% ). Mulheres grávidas com epilepsia apresentam risco maior para uma variedade de complicações. A gravidez pode alterar o curso da epilepsia, alterando a freqüência das crises, por exemplo. Por outro lado, a epilepsia e as drogas antiepilépticas podem apresentar impacto no curso da gravidez e em sua resolução. Atualmente, se reconhece que devem ser consideradas simultaneamente as inter-relações entre epilepsia materna, metabolismo de anticonvulsivantes, teratogenicidade e efeitos perinatais.
Em geral, as grávidas com epilepsia tem maior chance de terem complicações e aumento da morbimortalidade perinatal.
Algumas embriopatias associadas a anticonvulsivantes são características e conhecidas, como: síndrome hidantoínica (fenda palatina, lábio leporino, nariz em sela, hipertelorismo , hipoplasia digital, deficiência de crescimento e retardo mental), síndrome carbamazepínica (anomalias crânio-faciais, defeitos de membros, retardo mental e deficiência de crescimento) e síndrome trimetadiona (anomalias crânio-faciais, anomalias cardíacas, microcefalia, defeitos de membros, retardo mental e prega palmar única). Portanto, a monoterapia e as menores doses efetivas devem ser, sempre que possível, o objetivo da terapia anticonvulsivante nas mulheres epilépticas grávidas, evitando-se as drogas com maior risco teratogênico, como a hidantoína. Diante desses fatos, é importante ressaltar que medicamentos anticonvulsivantes só devem ser administrados a mulheres com potencial para engravidar se demonstrarem claramente serem essenciais no tratamento de suas crises.
São extensas as alterações que o organismo feminino sofre para acomodar o feto durante o período gestacional. Os órgãos pélvicos são a sede das primeiras alterações. Útero e mamas sofrem aumento no tamanho e aporte circulatório. O sistema endócrino sofre e proporciona verdadeira revolução no organismo feminino, dados principalmente pela ação da progesterona, estrógeno e relaxina.
Nas adaptações cardiovasculares ocorre aumento do trabalho cardíaco e volume sanguíneo. Este faz com que o número (concentração) de eritrócitos seja diminuído, daí o quadro de anemia fisiológica da gravidez. Quanto as adaptações, renais há fluxo plasmático renal aumenta no início da gravidez e diminui no terceiro trimestre, aumento de micções durante as primeiras e últimas semanas, devido à ação de hormônios e pela pressão que o útero exerce sobre a bexiga. São comuns quadros de disúria, nictúria, polaciúria. Nas respiratórias, o útero em crescimento modifica a posição de repouso do diafragma e a configuração do tórax. O diafragma eleva-se na posição de repouso habitual, a caixa torácica se amplia nos diâmetros ântero-posterior e transverso e o ângulo subcostal aumenta progressivamente. A respiração fica mais profunda, a freqüência respiratória aumenta, podendo ocorrer hiperventilação e casos de dispnéia. Em relação as adaptações hepáticas, há aumento da bilirrubina durante o parto e, como conseqüência, surge a urobilina. Nas alterações gastrintestinais, há diminuição da pressão da cárdia, estase da bile, interferências do ciclo menstrual e ação dos anovulatórios no esvaziamento vesicular. Alem disso, ocorre diminuição da motilidade gástrica, ocorrendo consequentemente, um aumento da acidez. Alterações musculoesqueléticas também podem ocorrer, as quais remanejam o cálcio materno para feto, e a embebição gravídica favorece alterações posturais.
Quanto às medicações, as definições usadas para classificar as drogas de risco são as seguintes:
Categoria A – sem risco fetal; seguro para utilizar na grávida;
Categoria B – ausência de risco fetal, demonstrada em experimentação animal ou em estudos humanos;
Categoria C – risco fetal desconhecido, por falta de estudos suficientes;
Categoria D – evidência fetal em animais, mas a necessidade pode justificar o risco;
Categoria X – nocivo para o feto; o risco ultrapassa o benefício e, portanto, está contra-indicado na gravidez.
Índice M – classificação com base em informação do fabricante / titular da Autorização de Introdução no Mercado.
O ácido valpróico, usado pela paciente, esta classificado na categoria D, podendo causar malformações do tubo neural; embriopatia do valproato (miopia, estrabismo, astigmatismo, anisometropia, malformações cardíacas, craniosinostose, autismo); possibilidade de hepatoxicidade neo-natal e hemorragia por hipofibrinemia; o suplemento de folatos 1 mês antes e durante, pelo menos, o 1º trimestre de gravidez, reduz algumas malformações relacionadas com o tubo neural. Após diagnóstico de gravidez, a medicação antiepilética não deve ser alterada e aconselhar-se-á o diagnóstico pré-natal com recurso à ecografia e amniocentese para diagnóstico de anomalias associadas aos anticonvulsivantes. A dose máxima recomendada de ácido valpróico é de 60 mg/kg/dia, no entanto a paciente esta fazendo uso de 750mg da medicação, onde doses excessivas (como neste caso) podem causar distúrbio de consciência podendo chegar ao coma. Nesse caso, a paciente deverá ser encaminhada imediatamente para cuidados médicos.
Em caso de substituição do ácido valpróico pela sulpirida, é importante ressaltar que a medicação é excretada no leite materno (não sendo recomendo o uso em lactantes) e que o fármaco pode sofrer interações medicamentos quando associado com aspirina, clonazepam, escitalopram, quetiapina, olanzapina, leflunomida, lamotrigina, entre outros).
Além deste medicamento, existem outros que também oferecem risco de mal formação fetal, como:
Ácido salicílico: Avaliar risco/benefício para o feto, pois estudos de aplicação excessiva em animais demonstraram potencial teratogênico e aumento do risco de hemorragia, devendo-se evitar o uso principalmente no terceiro trimestre da gravidez.
Acetato de hidrocortisona : Evitar uso em grande quantidade ou por tempo prolongado devido ao risco de anomalias fetais.
Acetato de medroxiprogesterona: Contra-indicado em mulheres gestantes ou que possam vir a engravidar. Podem ocorrer malformações genitais e cardíacas em fetos de ambos os sexos.
Carbamazepina: Primeiro trimestre: risco de teratogênese e defeitos no tubo neural, recomenda-se suplemento de folato. Terceiro trimestre: risco de deficiência de vitamina K e sangramento neonatal. A combinação com outros anticonvulsivantes aumenta o risco de malformação. Contudo, os benefícios do uso do anticonvulsivante justificam seu uso, sob monitoramento criterioso, a despeito dos riscos envolvidos.
Ciclofosfamida: Primeiro trimestre: uso associado à malformação fetal. Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturação fetal.
Diazepam: O uso na gravidez induz malformações; administrado próximo ao parto, induz hipotonia e sintomas de abstinência no recém-nascido. Primeiro e segundo trimestres: pode aumentar o risco de aparecimento de fissura labial palatina.
Como opção de tratamento não farmacológico, a Terapia VNS pode ser utilizada como uma terapia adjunta, isto é, usada em conjunto com outra terapia, geralmente medicação, e pode ajudar a proporcionar um novo sentido de controle e independência para pessoas que vivem com epilepsia de difícil controle. Traz inúmeros benefícios ao paciente fazendo com que, dependendo do caso, exista até redução na dose ou uso de medicamentos. Pode reduzir a freqüência das crises em crianças, adolescentes e adultos que sofrem de crises parciais, com ou sem generalização secundária, ou tem crises generalizadas que são refratárias às medicações antiepiléticas. A estimulação ocorre devido ao dispositivo implantado somente sob a pele do lado esquerdo do peito. O dispositivo envia impulsos elétricos suaves e intermitentes através de um eletrodo envolto no nervo vago esquerdo, que depois envia sinais para o cérebro. O nervo vago é um grande elo de comunicação entre o corpo e o cérebro. Ajuda a prevenir crises de Epilepsia, tendo benefícios duradouros podendo melhorar sensivelmente a qualidade de vida dos pacientes que a utiliza. Não apresenta interação medicamentosa.
Lidar com a epilepsia durante a gravidez é equilibrar os riscos maternos e fetais, associados com convulsões descontrolada contra os potenciais efeitos teratogênicos das drogas antiepilépticas (DAE). Uma abordagem racional requer o conhecimento de tais riscos, bem como uma compreensão dos efeitos da gravidez sobre o controle das crises e dos efeitos gestacional na disposição DAE.
Diante desses fatos, foram criados vários programas relacionados à saúde da mulher, como o Programa de Ação da CIPD, que procura reduzir a mortalidade materna por causas relacionadas à gravidez e parto. O mesmo procura diminuir os problemas de saúde relacionados com a gravidez, como a anemia, prolapso uterino (protrusão do útero para fora da vagina), fístulas (orifícios no canal de parto que possibilitam fugas da bexiga ou reto para a vagina), doença inflamatória pélvica ou infertilidade, alem de orientar sobre possíveis riscos decorrentes ou não da gravidez.
REFERÊNCIAS:
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FINKELSTEIN, I. et al. Comportamento da freqüência cardíaca e da pressão arterial, ao longo da gestação, com treinamento no meio líquido. Rev Bras Med Esporte. vol. 12, n 5, 2006.
Profe Jane, neste post da Adriana existem mais colegas que são do grupo: Mariana G., Camila, Lauren, Natalia, Luis Artur, Suelen, Fernanda, Katia, Bruno, Larissa, Dianne, Jaqueline, Lawrence.