Paciente de 37 anos, oriental, masculino, com antecedente patológico de Doença de Chron, Hipertensão arterial sistêmica, alergia a iodo, e diagnóstico recente de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA – AIDS), em uso de antirretrovirais (ART) há 10 dias, HAART (AZT/3TC/EFZ), e tuberculose pleural em uso de Esquema tríplice há 20 dias; admitido no Pronto Socorro no dia 14/08/2008 com quadro de febre, adinamia, calafrios, e náuseas há uma semana com piora no dia do atendimento.
O exame físico inicial demonstrou Pressão Arterial (PA): 130×90 mmHg, Frequência cardíaca (FC): 140 batimentos por minuto (bpm), temperatura de 38 graus Celsius, Frequência respiratória (FR): 28 incursões por minuto (ipm), Saturação de 95%, toxemiado, desidratado, febril, com rash máculo papular em tronco, adenomegalias cervicais, monilíase oral, hepatoesplenomegalia, dispnéico, murmúrios vesiculares (MV) abolidos em hemitórax direito.
Os exames colhidos demonstravam leucograma com 29000 leucócitos, 15% de bastões, hemoglobina: 12, plaquetas: 283000, PCR: 24,98, pH 7,39, bicarbonato: 19, lactato: 30, creatinina : 1,4, Uréia: 57.
A radiografia de tórax demonstrava derrame pleural à direita.
O diagnóstico feito foi de Sepse grave de foco pulmonar e foi iniciada hidratação, antibioticoterapia, e realizada a passagem de um cateter venoso central. O paciente foi encaminhado a UTI para acompanhamento.
No primeiro dia de UTI foi optado por ampliar o esquema de antibióticos, e foram suspensos o esquema tríplice e os antirretrovirais. Uma drenagem pleural do tórax direito foi realizada tendo sido retirado um total de 1850 mL de líquido seroso.
Dia 16/12/2008 o paciente apresentou distensão abdominal e diarréia, e foi realizada uma tomografia de abdômen sem sinais de abscesso ou perfuração. Ainda no mesmo dia foi colhida pesquisa para toxina de Clostridium dificille e iniciado metronidazol empiricamente.
No dia 18/12/2008 o paciente ainda apresentava febre e diarréia, passando a apresentar no dia seguinte enterorragia e hematoquesia. A pesquisa para toxina de Clostridium dificille foi negativa.O paciente foi submetido a uma Endoscopia digestiva alta que demonstrou uma gastrite leve de antro, e uma colonoscopia que apresentava mucosa de todo o segmento do cólon e reto com erosões com fibrina e halo de hiperemia, com áreas focais de mucosa petequial.
O anatomo patológico demonstrou colite erosiva, erosões recentes com padrão isquêmico e endotelialites com microtrombos de fibrina em capilares de lâmina própria, infiltrado inflamatório com linfócitos, histiócitos e polimorfonucleares.
Alterações citopáticas em células endoteliais sugestivas de etiologia viral de padrão citomegálico (CMV). Cólon esquerdo – colite erosiva, infiltrado inflamatório e endotelialites. Reto: Edema e congestão vascular em lâmina própria Micro trombos de fibrina em capilares com alterações citopáticas sugestivas de etiologia viral – CMV Imunohistoquímica: Cólon D- CMV positivo nas células de interesse, herpes vírus negativo. Após a notificação deste resultado iniciou-se tratamento para o Citomegalovírus com ganciclovir.
No dia 20/12 o paciente recebeu alta da UTI para uma unidade semi-intensiva.Foram realizadas as dosagens de CD4 de 68, CD8 de 181, e carga viral de 3086.Em 25/12/2008, cinco dias após a alta da UTI, o paciente voltou a apresentar dispnéia, febre e astenia. No dia 26/12 foi realizada nova drenagem de tórax com saída de 1300mL de líquido pleural seroso e associado levofloxacino ao esquema antibiótico
No dia 28/12 como o paciente mantivesse febre foi retirado o cateter venoso central, enviado a ponta para cultura e puncionado um novo cateter. No dia 30/12/2008 o paciente começou a apresentar movimentos involuntários de pequena e média amplitude que se intensificavam com a movimentação sem espasticidade, sem perda de força ou sensibilidade. Foi feita a hipótese diagnóstica de toxicidade a drogas.
No dia 06/01 foi colhida uma hemocultura do cateter venoso central com crescimento de cândida albicans e foi iniciado anfotericina B. Em 10/01 a dosagem de CD4 foi de 135. No dia 20/01 o paciente voltou a apresentar insuficiência respiratória, hipotensão, taquicardia e febre com diagnóstico de novo choque séptico de foco pulmonar tendo sido novamente internado na UTI.
Devido a insuficiência respiratória o paciente foi submetido à intubação orotraqueal e iniciado o uso de noradrenalina para o controle da PA adequado. O diagnóstico caracterizado foi de empiema pleural com derrame loculado.
O paciente foi submetido à decorticação pulmonar, pleurectomia, toracoscopia, e toracotomia com drenagem pleural fechada. A videotoracoscopia caracterizou coleções pleurais, espessamento pleural parietal e visceral e encarceramento do lobo pulmonar inferior direito e médio.
No dia 23/01 pela piora hemodinâmica foi necessário associar vasopressina e novamente ampliar o espectro antibiótico.
No dia 25/01 houve redução dos picos febris, diminuição das drogas vasoativas. Porém evolução para insuficiência renal aguda sendo necessária hemodiálise Alguns dias depois houve melhora do quadro séptico, suspensão das drogas vasoativas e o paciente foi desentubado.
Após ser desentubado o paciente apresentava sintoma de disartria e foi submetido a uma ressonância magnética de crânio que demonstrou lesões nodulares características de neuro-toxoplasmose tendo sido iniciado então tratamento para tal.
Após melhora significativa do quadro paciente recebeu alta para a semi-intensiva e posteriormente para o quarto, e em 05/02/2009 foram iniciados os antirretrovirais efavirenz e biovir quando o quadro clínico do paciente estava mais estável.
Em 27/02/2009 o paciente recebeu alta para o domicílio com home care em uso de sulfadiazina, fluconazol, biovir, efavirenz, rifampicina, isoniazida, pirimetamina.
NESTE ITEM DEVERÃO SER CONTEMPLADOS:
- Principais doenças infecto-contagiosas
- Etiologia, fatores de risco, diagnósticos, transmissão
- Princípios gerais de uso de antimicrobianos
- Tratamentos não medicamentosos
- Tratamentos medicamentosos incluindo medicações de escolha
- Acompanhamento farmacoterapêutico
- Busca ativa por problemas relacionados à medicamentos
- Resistência bacteriana
Principais doenças infecto-contagiosas
A AIDS é uma doença infecciosa causada pelo vírus da imunodeficiência humana, que leva a uma perda da imunidade progressiva resultando em infecções graves, tumores malignos e manifestações causadas pelo próprio vírus.
A contaminação acontece através de relações sexuais, do uso de droga injetável onde se dividem seringas com sangue contaminado, de transfusões de sangue, durante a gravidez ou pelo leite materno, da doação de órgãos ou sêmen infectado, da inseminação artificial e da exposição a material contaminado entre trabalhadores da área de saúde. O período de incubação varia de semanas a meses. Em geral em até um ano já surgem alguns sintomas da doença.
Para o diagnóstico são feitos exames de sangue específicos para a detecção do vírus ou de seus anticorpos. O aparecimento de anticorpos detectáveis por exames de sangue ocorre num período de seis a 12 semanas da infecção inicial.
O agente etiológico da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis.
Para o diagnóstico são fundamentais os seguintes métodos: Exame clínico, Exame bacteriológico, Cultura, Exame Radiológico de Tórax, Prova tuberculínica (PPD), Exame anátomo-patológico – (histológico e citológico), Exames bioquímicos. Os exames sorológicos e de biologia molecular são úteis, mas seus altos custos e complexidade os inviabilizam como exames de rotina.
A tuberculose é transmitida através da tosse, fala e espirro.
A toxoplasmose é uma zoonose cosmopolita, causada pelo Toxoplasma gondii, um protozoário coccídio intracelular, e pertencente à família Sarcocystidae, na classe Sporozoa. O diagnóstico baseia-se na associação das manifestações clínicas com a confirmação através de estudos sorológicos, ou da demonstração ou detecção do agente em tecidos ou líquidos corporais em lâminas coradas por Wright-Giemsa ou imunohistoquímica, a partir de biópsia ou necrópsia, testes biomoleculares, ou pela identificação em ensaios experimentais em animais ou em cultivos celulares.
O aumento dos níveis de anticorpos da classe IgG acima de 1:2048 indica a presença de infecção ativa, sendo extremamente importante ser acompanhada da testagem para anticorpos da classe IgM em sorologias pareadas. Níveis de anticorpos
IgG baixos e estáveis (1:2 a 1:500), podem representar infecções crônica, passada ou persistente.
O homem adquire a infecção por três vias: ingestão de oocistos provenientes do solo, areia, latas de lixo contaminados com fezes de gatos infectados; ingestão de carne crua e mal cozida infectada com cistos, especialmente carne de porco e carneiro e por infecção transplacentária, ocorrendo em 40% dos fetos de mães que adquiriram a infecção durante a gravidez.
Estão entre os fatores de risco que potencialmente expõem uma pessoa ao parasita toxoplasma e aumentam o risco de contrair toxoplasmose, o hábito de colocar as mãos à boca após jardinar, limpar a caixa de areia de um gato, ou qualquer coisa que entrou em contato com fezes do mesmo, ingerir carne crua ou parcialmente cozida, especialmente carne de porco, cordeiro, ou carne de veado e transplante de órgãos ou transfusão (raramente). Se uma mulher está grávida quando ela está infectada com a toxoplasmose, a infecção pode ser transmitida dela para o bebê, com conseqüências por vezes catastróficas.
A candidíase tem como agente etiológico Candida albicans, Candida tropicalis e outras espécies de Candida. A Candida albicans causa a maioria das infecções.
É transmitida através de contato com mucosas, secreções em pele de portadores ou doentes. A transmissão vertical pode ocorrer durante o parto normal. Pode ocorrer disseminação endógena.
Tem como diagnóstico para: Candidíase oral – Além do aspecto clínico, visualização de leveduras e pseudohifas em exame microscópico de esfregaço da lesão, preparado com hidróxido de potássio a 10%. As culturas permitem a identificação da espécie. Esofagite – Endoscopia com biopsia e cultura. Candidíase invasiva – Pode ser diagnosticada através de isolamento do microorganismo de fluidos corporais (sangue, líquor, medula óssea) ou através de biopsia de tecidos. O achado de cultura negativa, entretanto, não afasta o diagnóstico de candidíase sistêmica. Culturas de material potencialmente contaminado, como urina, fezes ou pele, podem ser de difícil interpretação, mas servem de apoio ao diagnóstico.
Princípios gerais de uso de antimicrobianos
Temos como tratamento não medicamentoso para essas doenças infecto-contagiosas: Erva de São João (Hypericum perforatum L.), psicoterapia, alimentação e imunoterapia.
Para o tratamento medicamentoso incluindo medicações de escolha para o HIV -> TARV/ biovir e efavirenz; tuberculose -> isoniazida, rifampicina e etambutol; toxoplasmose -> sulfadiazina + pirimetamina e candidíase -> fluconazol.
O acompanhamento do HIV é feito pela medição de CD4, CD8 e carga viral; tuberculose é acompanhada pelo ensaio da tuberculina; toxoplasmose pela medição de IgE e candidíase pelos sintomas clínicos.
Os problemas relacionados à medicamentos são: hipotensão; febre + náusea; alergia a iodo; doença de Crohn; metronidazol sem necessidade e adesão, pois tratamento crônico o paciente não adere porque leva muito tempo e tem muito efeito adverso.
A resistência bacteriana pode ser natural ou adquirida. Natural, intrínseca ou herdada, é a resistência previsível para grupos bacterianos como a dos bacilos gram-negativos aos macrolídeos por não possuírem receptor para essas drogas nos ribossomos. Ela é transmitida por via cromossômica às células filhas. Já a resistência adquirida (cromossômica , por mutação ou extra-cromossômica, por conjugação, transformação ou transdução) reflete uma verdadeira mudança na constituição genética de uma determinada bactéria e não é previsível, e, portanto varia entre grupos, gêneros e mesmo entre diferentes cepas de uma mesma espécie bacteriana.
Uma bactéria resistente é aquela capaz de crescer “in vitro” em presença da concentração média que a droga atinge no sangue, durante o tratamento.
Os mecanismos bioquímicos de resistência compreendem a inativação enzimática da droga, diminuição da permeabilidade à droga, modificação do receptor da droga e uso de vias metabólicas alternativas.
Para que não ocorra o desenvolvimento da resistência algumas medidas devem ser tomadas como evitar o uso indiscriminado de antimicrobianos, em situação onde ele seja de pouco ou nenhum valor terapêutico, usar dose suficientemente alta para erradicar a infecção no menor tempo possível (sub-doses tendem a selecionar resistentes), usar associação de drogas para tratamento de infecções causadas por bactérias que rapidamente desenvolvem resistência.
Referências
http://www.bv.fapesp.br/pt/bolsas/128067/intervencao-farmaceutica-farmacoterapia-pacientes-hiv/
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_bolso_4ed.pdf
http://www.aids.gov.br/
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/32aids.html
http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?15
http://www.aidsbrasil.com/
http://pt.scribd.com/doc/50641129/12/Principios-gerais-de-uso-de-antimicrobianos#page=60
http://www.unirio.br/dmp/Graduacao/Medicina/Microbiologia/Resist%C3%AAncia%20Bacteriana.pdf
http://serv-bib.fcfar.unesp.br/seer/index.php/Cien_Farm/article/viewFile/391/375
http://www.yesanswer.com/pt/what-factors-increase-the-risk-of-acquiring-toxo.html
HIV é a sigla em inglês do vírus da imunodeficiência humana. Causador da aids, ataca o sistema imunológico, responsável por defender o organismo de doenças. As células mais atingidas são os linfócitos T CD4+.O tratamento para a o HIV é feito com o uso de HAART, um antirretroviral altamente ativo o qual inibe a replicação do HIV aumentando a sobrevida do paciente. Porém, possui muitos efeitos adversos, devido a interações que ocorrem entre os três fármacos podendo haver variações interindividuais na absorção. Não há resistência cruzada entre os três grupos de fármacos, mas o vírus possui alta taxa de mutação, de forma que a resistência pode ser um problema no futuro. Geralmente o tratamento do HIV é combinado com outros antirretrovirais, como Biovir e Efavirenz. Os principais efeitos adversos causados pela medicação são náuseas, vômitos, diarréia, cefaléia, tonturas, fadiga, mialgia, erupção cutânea, febre, anemia, trombocitopenia e lesão hepática. O acompanhamento deve ser feito através da observação dos níveis de carga viral (CD4, CD8)
A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK), que afeta principalmente os pulmões, mas, também pode ocorrer em outros órgãos do corpo, como ossos, rins e meninges. Os principais sintomas são tosse seca, tosse com sangue, cansaço excessivo, febre baixa geralmente à tarde, sudorese noturna, falta de apetite, palidez, emagrecimento acentuado, rouquidão, fraqueza, e prostração. O medicamento de escolha para o tratamento é a Rifampicina, que pode desenvolver resistência rapidamente. O acompanhamento é feito através do teste da tuberculina.
Toxoplasmose é uma doença infecciosa, congênita ou adquirida, causada por um protozoário chamado Toxoplasma gondii, encontrado nas fezes dos gatos e outros felinos. Pode ser adquirida pela ingestão de alimentos contaminados, em especial carnes cruas ou mal passadas, principalmente de porco e de carneiro, e vegetais que abriguem os cistos do Toxoplasma. O acompanhamento é feito através do controle dos níveis de IgE. Os principais sintomas são febre, manchas pelo corpo, cansaço, dores pelo corpo, ínguas pelo corpo e lesões na retina. O tratamento de escolha para este paciente foi Sulfadiazina+Pirimetamina.
A Candidíase é uma infecção resultante do crescimento excessivo de um fungo de levedura que pode aparecer em qualquer parte do corpo. O tratamento é realizado com antifúngicos, como Fluconazol, que é menos tóxico que a Anfotericina B. Faz-se acompanhamento dos sintomas clínicos.
Neste caso o paciente faz uso de Rifampicina e Efavirenz, os quais interagem e reduzem seus efeitos. Para o tratamento da Tuberculose o paciente faz uso de Rifampicina e Izoniazida que causam hepatotoxicidade. A Rifampicina também interage com o Fluconazol causando diminuição do efeito do Fluconazol.
O tratamento não medicamentoso para este paciente seria a Psicoterapia, Controle da imunidade com alimentos, exercícios e imunoterapia. O abandono do tratamento se da pelo grande número de efeitos adversos causados pela medicação, portanto a adesão ao tratamento e o acompanhamento farmacoterapêutico são essenciais para a eficiência da terapêutica pois isto ameniza o risco de resistência bacteriana. Neste caso desenvolveu-se a resistência adquirida que decorre do desenvolvimento de novos mecanismos de defesa ante exposição continuada a antimicrobianos. Pode gerar-se por mutação ou transferência horizontal de material genético, a mutação se da em material genético próprio da bactéria, resultando em prole resistente ao antimicrobiano.
Referencias:
FUCHS, F.D., WANNMACHER, L., FERREIRA, M.B.C. Farmacologia Clínica Fundamentos da Terapeutica Racional. Editora Guanabara e Koogan 3º edição, 2006.
RANG, H.P., DALE, M.M., RITTER, J.M., FLOWER, R.J. Farmacologia. Editora Elsevier 6º edição, 2007.
HIV é a sigla em inglês do vírus da imunodeficiência humana, causador da aids queataca o sistema imunológico, As células mais atingidas são os linfócitos T CD4+ e é alterando o DNA dessa célula que o HIV faz cópias de si mesmo. Depois de se multiplicar, rompe os linfócitos em busca de outros para continuar a infecção. Com o frequente ataque, as células de defesa começam a funcionar com menos eficiência até serem destruídas. O organismo fica cada vez mais fraco e vulnerável a infecções comuns. A fase sintomática inicial é caracterizada pela alta redução dos linfócitos T CD4 – glóbulos brancos do sistema imunológico – que chegam a ficar abaixo de 200 unidades por mm³ de sangue. Os sintomas mais comuns são: febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento. A baixa imunidade permite o aparecimento de doenças oportunistas, com isso, atinge-se o estágio mais avançado da doença, a aids. O acompanhamento médico da infecção pelo HIV é essencial, tanto para quem não apresenta sintomas e não toma remédios (fase assintomática), quanto para quem já exibe algum sinal da doença e segue tratamento com os medicamentos antirretrovirais. Nas consultas regulares, a equipe de saúde precisa avaliar a evolução clínica do paciente. Para isso, solicita os exames necessários e acompanha o tratamento. Tomar os remédios conforme as indicações do médico é fundamental para ter sucesso no tratamento. Isso é ter uma boa adesão. Dois testes fundamentais para o acompanhamento médico são o de contagem dos linfócitos T CD4+ e o de carga viral (quantidade de HIV que circula no sangue). Eles são cruciais para o profissional decidir o momento mais adequado para iniciar o tratamento ou modificá-lo. Como servem para monitorar a saúde de quem toma os antirretrovirais ou não, o Consenso de Terapia Antirretroviral recomenda que esses exames sejam realizados a cada três ou quatro meses. Para combater o HIV é necessário utilizar pelo menos três antirretrovirais combinados, sendo dois medicamentos de classes diferentes, que poderão ser combinados em um só comprimido. O tratamento é complexo, necessita de acompanhamento médico para avaliar as adaptações do organismo ao tratamento, seus efeitos colaterais e as possíveis dificuldades em seguir corretamente as recomendações médicas, ou seja aderir ao tratamento . Por isso, é fundamental manter o diálogo com os profissionais de saúde, compreender todo o esquema de tratamento e nunca ficar com dúvidas.
A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada por uma bactéria que afeta principalmente os pulmões, mas, também pode ocorrer em outros órgãos do corpo, como ossos, rins e meninges .
O agente causador da doença é o Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK). Alguns pacientes não exibem nenhum indício da doença, outros apresentam os sintomas mais freqüentemente que são tosse seca contínua no início, depois com presença de secreção por mais de quatro semanas, transformando-se, na maioria das vezes, em uma tosse com pus ou sangue; cansaço excessivo; febre baixa geralmente à tarde; sudorese noturna; falta de apetite; palidez; emagrecimento acentuado; rouquidão; fraqueza; e prostração. A transmissão é direta, de pessoa a pessoa. Pessoas com Aids, diabetes, insuficiência renal crônica (IRA), desnutridas, idosos doentes, alcoólatras, viciados em drogas e fumantes são mais propensos a contrair a tuberculose. O tratamento deve ser feito por um período mínimo de seis meses, sem interrupção, diariamente. São utilizados quatro fármacos: rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E). Para prevenir a doença é necessário imunizar as crianças de até 4 anos, obrigatoriamente as menores de 1 ano, com a vacina BCG. Crianças soropositivas ou recém-nascidas que apresentam sinais ou sintomas de Aids não devem receber a vacina. A prevenção inclui evitar aglomerações, especialmente em ambientes fechados, mal ventilados e sem iluminação solar.
A candidíase é uma condição causada pelo fungo Candida albicans. É também conhecida como uma infecção de levedura. Pode infectar a vagina, boca, e áreas úmidas na pele. É normal a presença de algum fungo no corpo.
Menos comumente, infecções fúngicas persistentes podem ser um sinal precoce de infecção pelo HIV. As drogas que suprimem o sistema imunológico do organismo (como as drogas usadas para tratar AIDS) também permitem o crescimento e disseminação fúngicas. A candidíase geralmente não é disseminada por relação sexual. Em homens, o fungo pode causar inchaço e vermelhidão no pênis e prepúcio. Se a boca está infetada, a mucosa da boca fica freqüentemente vermelha e dolorida. Às vezes o fungo causa manchas brancas e placas na mucosa da língua e bochecha. O fungo pode causar feridas crescentes amarelo-cremosas, na boca. Na pele, a candidíase produz uma erupção cutânea vermelha e sarnenta. Freqüentemente a erupção cutânea é uma placa vermelha com pequenos pontos vermelhos ao redor.
Com o tratamento apropriado, a infecção apresentará melhoras de alguns dias a uma semana.
Toxoplasmose é uma doença infecciosa, congênita ou adquirida, causada por um protozoário chamado Toxoplasma gondii, encontrado nas fezes dos gatos e outros felinos. A toxoplasmose pode ser adquirida pela ingestão de alimentos contaminados, e vegetais que abriguem os cistos do Toxoplasma. A toxoplasmose pode ser transmitida congenitamente, ou seja, da mãe para o feto, mas não se transmite de uma pessoa para outra. Seu diagnóstico é feito levando em conta exames clínicos e exames laboratoriais de sangue. A toxoplasmose pode ser uma doença absolutamente assintomática ou provocar quadros graves no miocárdio, fígado e músculos, encefalite e exantema máculo-papular (vermelhidão pelo corpo em forma de pequenas manchas e pápulas). No caso de haver sintomas, merecem destaque: Febre;Manchas pelo corpo;Cansaço;Dores no corpo;Linfadenopatia, ou seja, ínguas espalhadas pelo corpo;Dificuldade para enxergar que pode evoluir para cegueira;Lesões na retina. Em caso de pacientes soropositivos, o tratamento é indispensável, pois a forma disseminada da doença pode envolver retina, pulmões, cérebro, pele, músculos, fígado e coração. Pacientes com Aids requerem tratamento e atenção especial para controlar a progressão da depressão imunológica associada à doença.
Referências Bibliográficas:
Disponível em http://www.aids.gov.br Acesso em 19/01/2012 às 10:00 horas.
Disponível em http://www.portal.saude.gov.br Acesso em 19/01/2012 às 10:30 horas.
Disponível em http://WWW.drauziovarella.com.br Acesso em 19/01/2012 às 11:00 horas.