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Archive for the ‘Casos clínicos’ Category

CASO CLÍNICO I

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 64 anos, branca, natural de Faxinal do Soturno, casado, agricultor aposentado, encaminhada pelo Posto de Saúde do Município.

QUEIXAS PRINCIPAIS: Pressão Alta, diabetes, bursite, depressão.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Encaminhado pelo posto de saúde para o Ambulatório de Cardiologia por apresentar níveis pressóricos elevados em duas ocasiões (145/98 e 150/96 mmHg), apesar do tratamento farmacológico.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
Doenças da infância: sarampo e rubéola. Apresenta depressão desde os 55 anos. Bursite desde os 57 anos.

HISTÓRIA FAMILIAR
Pai e tio paterno hipertensos; mãe hipertensa e com diabetes tipo 2. Avô paterno falecido e uma tia tiveram diagnóstico de Câncer de Cólon.

EXAME FÍSICO
Peso: 85 Kg, Altura: 1,68 m, IMC: 28.8 Kg/m2 , PA: 145/95mmHg deitada, 150/95 mmHg sentada e 140/100 mmHg em pé. FC: 88bpm, FR: 20mrpm. Ictus palpável no quinto espaço intercostal propulsivo.
Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, hiperfonese de B2 em área aórtica, sem sopros.
Abdômen: sp. Extremidades: Pulsos palpáveis e simétricos.

EXAMES COMPLEMENTARES
Glicemia- 109 mg/dL, Creatinina- 0,9 mg/dL, Sódio-138 mEq/L, Potássio- 3,9 mEq/L, Ácido Úrico – 7,1 mg/dL, Colesterol total – 212 mg/dL, HDL-colesterol – 34 mg/dL, Triglicerídeos – 211 mg/dL. Exame qualitativo de urina normal. ECG: ritmo sinusal, FC: 74 bpm, crescimento atrial esquerdo. Fundo de olho: estreitamento arteriolar.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

1- DUOMO – MESILATO DE DOXAZOSINA – 2mg, 1x ao dia (vasodilatador, antihipertensivo)
2- SINVASTATINA – 40mg, 1x ao dia.
3- CLONAZEPAM – 2mg, 1x ao dia
4- OXCARBAZEPINA – 300mg, 2X ao dia
6- LUVOX – MALEATO DE FLUVOXAMINA – 100mg, 2X ao dia.
7- BESILATO DE ANLODIPINO – 5mg, 1X ao dia.
8- CLORIDRATO DE METFORMINA – 850mg, 1x ao dia
10- OMEPRAZOL – 10mg, 1x ao dia
11- NAPROXENO – 500mg, 2X ao dia
12- CONDROFLEX (sulfato de glicosamina + Sulfato sódico de condroitina) – 500mg + 400mg, 1X ao dia

PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS

tabela

Aponte os PRMs do caso e sugira formas de intervenção para resolvê-los.

CONSENSO PARA DISCUSSÃO EM GRANDE GRUPO
– Epidemiologia dos problemas de saúde
– Epidemiologia dos problemas relacionados a medicamentos
– Aspectos fisiopatológicos
– Principais causas: primária e secundárias
– Rotina de investigação
– Abordagem terapêutica

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Num dia muito frio, uma bela rainha estava sentada perto da janela, bordando um lençol de nenê. Sem querer, ele espetou o dedo na agulha e caíram três gotas de sangue. Então a rainha olhou para fora e fez um pedido:

- Quero ter uma filha de pele branca como a neve que está caindo, cabelos pretos como a madeira desta janela e boca vermelha como o sangue que saiu do meu dedo.

Como ela não deu atenção ao ferimento, surgiram os sintomas de vermelhidão, calor e edema. Preocupada, usou emplasto de ervas e gordura de porco, que levou à piora do ferimento.

Alguns meses depois, a rainha deu à luz uma menina do jeitinho que tinha pedido. E resolveu chamá-la de Branca de Neve. Dia e noite ela ficava do lado da filha, cuidando dela com muito amor e carinho.

Porém, o ferimento no dedo piorou, e a rainha morreu antes de criar a filha como queria. O rei chorou durante meses, até que conheceu uma princesa lindíssima e se casou com ela. A princesa só tinha beleza, porque o resto nela era só vaidade, orgulho e malvadeza. O dia todo ficava na frente do espelho, perguntando:

- Espelho, espelho meu, existe no mundo mulher mais bonita do que eu? E o espelho, que era mágico, dizia:

- Não, rainha, você é a mais linda. Porém, percebo em seus lindos cabelos uma grande infestação de piolhos, chamada de pediculose! Deve tratar com banhos de ervas e passar vinagre e álcool em seus cabelos!

Enquanto a rainha conversava com o espelho, Branca de Neve crescia bonita como ela só, era de uma formosura que não tinha igual no planeta inteiro. Cresceu e se formou farmacêutica! Tanto assim que um dia a rainha ouviu do espelho uma resposta que não esperava:

- Sim, existe outra muito mais bonita que você.

- E quem é essa atrevida? – perguntou ela.

- Branca de Neve!

Desde então a rainha que era má, começou ameaçá-la. Branca de Neve com medo foi se refugiar na floresta,na casa dos sete anões. Foi muito bem aceita pelos anões, pois ela cozinhava, lavava e passava para os sete anõezinhos.Todos eram felizes naquela casa. Todos os dias como de costume os anões saíam para trabalhar e deixavam Branca de Neve cuidando da casa.

Outro motivo para gostarem da moça era a forma com que cuidou dos anões quando chegou à casa….

ATCHIM, o anão, estava sempre resfriado! Coriza, espirros e olhos inchados estavam sempre presentes em seu rostinho redondo… Branca de Neve, que havia levado sua “farmácia caseira” para a floresta, e lhe deu um anti-histamínico… os espirros melhoraram, bem como os sintomas… Porém, começou a apresentar sintomas de sonolência, fazendo companhia para SONECA! Este anão, porém, também recebeu atenção especial de Branca de Neve, que percebeu sua insônia noturna que tinha como consequência a sonolência durante o dia. Cuidou de sua higiene do sono e lhe deu prometazina antes de dormir!

Os anões já haviam feito de tudo, mas não sabiam a origem do mau humor do ZANGADO. Branca de Neve foi conversar com ele, e soube que sentia muita dor nas costas, pelo trabalho pesado na mina. Percebeu se tratar d euma dor nociceptiva aguda, e lhe deu AINEs, que melhoraram a dor, mas não foi suficiente. DENGOSO não tinha uma alimentação equilibrada, e fazia manha para comer verduras e frutas, e para tomar água. Como consequência, era constipado. Branca de Neve o convenceu a melhorar seus hábitos alimentares, e nas crises, lhe dava fitoterápicos a base de sene. O MESTRE, que há anos trabalhava na mina de ouro, sentia o efeito da poluição do local e apresentava constante tosse. O reflexo da tosse no Mestre se devia à uma defesa do corpo em remover secreções e corpos estranhos nas vias aéreas. Branca de Neve recomendou medidas higiênicas como aumentar a ingesta de água e xarope à base de acetilcisteína. A mina de ouro afetou DUNGA de outra maneira. O grande número de horas que passava em pé todo dia pode ser um fator que desencadeou hemorroidas. Apresentava como sintomas a dor, irritação e sangramento, para o qual Branca de Neve cuidou que a alimentação fosse livre de condimentos e que Dunga evitasse café, álcool e tabaco. Para o tratamento, usou uma pomada preparada com manteiga de cacau, óxido de zinco e óleo de fígado de bacalhau. Já FELIZ, já não sorria mais… sentia muita dor gengival, devido a estomatite aftosa, derivada da falta de vitamina B6 em sua alimentação. Dietas pobres em condimentos também ajudaram Feliz no controle de seu problema. Branca de Neve lhe deu colutório antisséptico e orabase de triancinolona.

Enquanto isso a rainha preparava um plano mirabolante, transforma-se na bruxa mais horripilante e má. . . .

De repente surpreendentemente aparece na janela uma velhinha pedindo água à Branca de Neve. Ela muito boa recebe a velha e esta em agradecimento oferece à Branca de Neve uma maçã, e pede a ela que dê uma mordida e faça um pedido. Surpreendentemente, Branca de Neve reconhece a Madrasta e faz com que ela mesma coma a maçã! A Rainha Má se contorce em dores, pois a maçã causava forte dor abdominal e diarreia! Compadecida, Branca de Neve lhe deu um reidratante oral, produto que não falta em sua farmácia itinerante!

Encantado com a beleza, bondade e competência de nossa Branca de Neve farmacêutica, o Príncipe encantado lhe diz:

- Gata, você levanta tanto o meu astral que a indústria farmacêutica devia usar seu DNA pra fazer antidepressivos, SUA LINDA!

É…. parece incrível, mas Branca de Neve caiu nessa, e …

…And they lived happily ever after.

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F., 30 anos, feminino, histórico de hipertensão crônica. Possível Pré-eclâmpsia na primeira gestação. Sua primeira gestação foi há 4 anos. Apresentou elevação da Pressão Arterial no 5º mês de gestação, porém, não foi realizado tratamento medicamentoso com anti-hipertensivos. Detectou-se retardo no desenvolvimento intrauterino na 35ªsemana. O parto aconteceu na 38ª semana, de uma menina, com 2,26kg, devido à piora no quadro.
Assim sendo, foi determinado o provável diagnóstico de pré‐eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica. O tratamento durante o parto contemplou a utilização de Mg EV, anti‐hipertensivos; sem continuidade no pós‐parto.

História Familiar: pais hipertensos (pai com doença arterial coronariana), irmã com estenose na artéria renal e outra irmã com retardo intelectual por meningite. Não é tabagista. Uso de uma taça de vinho, durante a noite, regularmente. Sedentária. Está sob tratamento para infertilidade.
História Médica Pregressa: sepse em 2006, por diverticulite. Alérgica a Amoxacilina. Uso de Fluoxetina em TPM.

Exames Laboratoriais
PA: 139/90 mm Hg
IMC 23,7
Glicose 78 m/dL
Creatinina: 0,8 mg/dL
Potássio 5,1 mEq/L (normal: 3,5‐5,0)
Ca: 10,9 mEq/L (normal 8,8‐10,6)
Tireotrofina: 1,2
Leucócitos 4,7 K/uL
Hb: 15,2 g/dL
Plaquetas: 297 K/uL
Em novo exame, os níveis de K e Ca estavam dentro da faixa normal.
Urina: normal; apenas traços cetônicos.
Avaliou-se possíveis causas para a hipertensão secundária: endócrinas (feocromocitoma, doenças da tireoide, hiperaldosteronismo, síndrome de cushing, hipercalcemia), renais (doenças renais, estenose arterial renal), cardíacas (apnéia do sono, coarctação da aorta) ou derivadas do consumo de medicamentos (anticoncepcionais ou álcool).
Exames complementares: ECG, oftalmoscopia, pulsos carotídeos, femorais e periféricos, dosagem de colesterol.

Questões a serem consideradas
1. Se houve pré-eclampsia na primeira gestação e se há relação entre uma possível pré-eclampsia da primeira com a segunda gestação
2. Se existem causas possíveis de hipertensão além da gestação
3. Necessidade dos exames complementares solicitados
4. Discussão da prescrição dentre os seguintes fármacos:, considerando gravidez: diuréticos tiazídicos, iECAs, bloqueadores dos receptores de angiotensina, beta ‐bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio.
5. Objetivos terapêuticos
6. Tratamento não medicamentoso
7. Fisiologia Básica da Pressão Arterial na Gestação
8. Hipertensão Crônica e Gestação
9. Pré ‐Eclâmpsia: Prevenção e pós parto

Baseado no artigo

Powrie RO. A 30-year-old woman with chronic hypertension trying to conceive.JAMA. 2007 Oct 3;298(13):1548-58.

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D. Maria, 80 anos, feminino, do lar. Na primeira consulta ao clínico geral, foi acompanhada da filha. Refere perda de peso, cansaço, falta de apetite. É sedentária e tem DM2 há 30 anos. Em uso de metformina e sulfoniluréia em doses máximas diárias. Além disso, usa hidroclorotiazida 12,5mg, uma vez ao dia e captopril 25mg, uma vez ao dia. Ao exame físico demonstrou estar comunicativa e situada no espaço físico.
• Altura: 1,56m
• Peso: 60kg
• IMC?
• Medida da cintura: 82cm
• Pressão arterial 160:95 mmHg (em pé) e 140:93 mmHg (deitada)
• P(pulsação): 72 bpm
• Restante do exame: nada de novo (NDN)

RESULTADOS DOS EXAMES
• Glicemia em jejum: 180 mg/dL
• Glicemia pós prandial: 250 mg/dL
• Colesterol total: 230 mg/dL; LDL 230 mg/dL; HDL 30 mg/dL
• Triglicerídeos 300 mg/dL
• Hemoglobina glicada A1C – 8,5%
• Uréia 60mg/dL
• Creatinina 1,4 mg/dL
• Urina tipo 1: glicosúria +
• Eletrocardiograma: sobrecarga de ventrículo esquerdo
• Fundo de olho – catarata, retinopatia hipertensiva

QUESTÕES PARA DEBATE
1. Os sintomas clássicos de diabetes estão presentes na entrevista de D. Maria? Por que?
2. Qual a importância dos exames solicitados?
3. Como deve ser feita a abordagem do farmacêutico à D. Maria?
4. Como você avalia a farmacoterapia da D. Maria? Quais condutas devem ser tomadas para melhorar sua terapia farmacológica? Quais orientações se fazem necessárias para o novo regime terapêutico?
5. Quais orientações não farmacológicas devem ser dadas á paciente?

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João é o farmacêutico do Lar Santo Expedito, uma instituição de longa permanência para idosos no município de Jurerê da Serra. Exercendo a profissão, é responsável pela supervisão direta do tratamento farmacológico de 45 idosos internados, todos acima de 65 anos. Em uma semana comum de trabalho, João dispensa aos cuidadores medicamentos prescritos pelos profissionais médicos que acompanham o grupo. A maioria destes medicamentos é utilizada para tratar distúrbios metabólicos (pertence à classe dos antidiabéticos orais e insulina; anti-hipertensivos, antiagregantes plaquetários, etc), antimicrobianos, distúrbios hormonais, psicofármacos (antiedepressivos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, ansiolíticos, etc.), vitaminas e suplementos alimentares.  Chamou a atenção de João as queixas das cuidadoras em relação a alguns problemas de saúde apresentados pelos internos, e que exigiram seus conhecimentos a respeito dos distúrbios menores.

- Dona Margarida estava apresentando tosse, e não deixava sua companheira de quarto, Dona Eulália dormir bem. Ambas estavam atribuindo a tosse à vacina da gripe, feita há alguns dias. João observou que a tosse de Dona Margarida era seca,  não acompanhada de febre, e questionou sobre o uso de cigarros. Dona Margarida corou ao confessar que a neta havia lhe trazido cigarros na última visita, e que estava fumando escondida no banheiro do quarto. João lhe indicou medidas higiênicas de combate a tosse e um antitussígeno.

Seu Benedito estava corado antes mesmo de falar com João. Seu problema era mais delicado. Estava sofrendo de hemorroidas. Novamente, a causa do problema foi a alimentação inadequada do morador, que havia comido salame colonial trazido pelos filhos, contendo bastante condimentos.  Seu Benedito se queixa de dor, ardor, inflamação, sangramento e calor. Novamente, João lhe indicou medidas higiênicas de combate ao problema, além de medicamentos tópicos.

Seu Nilo estava constipado já há algumas semanas. Sua frequência de evacuação era inferior a 3 vezes na semana, com fezes endurecidas e sensação de evacuação incompleta. Recentemente o médico assistente havia modificado sua terapia farmacológica e incluído novos fármacos neurolépticos e anticolinérgicos. João identificou a constipação como sendo um problema relacionado a medicamento e propôs medidas higiênicas e a utilização de um laxativo.

Para os casos acima, identifique fatores de risco, medicamentos de escolha, medidas higiênicas e orientações farmacêuticas necessárias para a resolução dos distúrbios menores.

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O Caso desta semana está descrito no artigo abaixo:

Epilepsia e Gravidez: Que conduta?

Veja também

latamjpharm

bvsms

redeblh

ghc

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Débora, é uma menina de 5 anos, pesando 17,2Kg e medindo 1,1m. Ela foi levada ao  seu pediatra por causa de dificuldades respiratórias e chiado nos últimos 3 dias, além de tosse produtiva de coloração amarela. Seis meses atrás, ela foi diagnosticada com asma. O pediatra fez os seguintes apontamentos:

•             PEFR 60-67 (normal 150-160) – (FEFmax – Fluxo expiratório forçado máximo durante a CVF)

•             aumento da frequência respiratória

•             taquicardia

•             dificuldade de completar frases

•             temp 38.8˚C.

  • Quais os seus comentários em relação à avaliação do pediatra
  • Depois da admissão hospitalar , quais os cuidados a serem tomados com a terapia de Débora para o manejo de seus sintomas?
  • Quais fatores complicadores estão presentes?

Débora recebeu a seguinte prescrição

  • Nebulização com salbutamol 2.5mg, a cada 1-2 horas se necessário
  • Prednisolona 40mg  uma vez ao dia (oral)
  • Cefotaxima 900mg  duas vezes por dia  (intravenosa)
  • Paracetamol 250mg  a cada 4-6 horas, se febre ou dor.

Descrição da progressão

Debora respondeu bem ao tratamento. O antibiótico intravenoso foi descontinuado e o tratamento oral foi iniciado.  Prednisolona foi descontinuada depois de 3 dias. Como estava reagindo bem ao tratamento, teve alta.

  • Qual antibiótico oral pode ser indicado?
  • Quais sinais indicam que ela respondeu bem ao tratamento?
  • Que medicamentos ela deve receber na alta, se sua FEFMax atingir 122?
  • Débora receberia imunização na próxima semana. Sua mãe pergunta se ela pode fazer as vacinas normalmente.
  • Estabeleça um plano de atenção farmacêutica para Débora, contemplando as necessidades de intervenção, ações a serem realizadas e resultados esperados.

Fonte: Paediatric pharmaceutical care – Workbook – NHS

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