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Archive for the ‘Casos clínicos’ Category

D. Maria, 80 anos, feminino, do lar. Na primeira consulta ao clínico geral, foi acompanhada da filha. Refere perda de peso, cansaço, falta de apetite. É sedentária e tem DM2 há 30 anos. Em uso de metformina e sulfoniluréia em doses máximas diárias. Além disso, usa hidroclorotiazida 12,5mg, uma vez ao dia e captopril 25mg, uma vez ao dia. Ao exame físico demonstrou estar comunicativa e situada no espaço físico.
• Altura: 1,56m
• Peso: 60kg
• IMC?
• Medida da cintura: 82cm
• Pressão arterial 160:95 mmHg (em pé) e 140:93 mmHg (deitada)
• P(pulsação): 72 bpm
• Restante do exame: nada de novo (NDN)

RESULTADOS DOS EXAMES
• Glicemia em jejum: 180 mg/dL
• Glicemia pós prandial: 250 mg/dL
• Colesterol total: 230 mg/dL; LDL 230 mg/dL; HDL 30 mg/dL
• Triglicerídeos 300 mg/dL
• Hemoglobina glicada A1C – 8,5%
• Uréia 60mg/dL
• Creatinina 1,4 mg/dL
• Urina tipo 1: glicosúria +
• Eletrocardiograma: sobrecarga de ventrículo esquerdo
• Fundo de olho – catarata, retinopatia hipertensiva

QUESTÕES PARA DEBATE
1. Os sintomas clássicos de diabetes estão presentes na entrevista de D. Maria? Por que?
2. Qual a importância dos exames solicitados?
3. Como deve ser feita a abordagem do farmacêutico à D. Maria?
4. Como você avalia a farmacoterapia da D. Maria? Quais condutas devem ser tomadas para melhorar sua terapia farmacológica? Quais orientações se fazem necessárias para o novo regime terapêutico?
5. Quais orientações não farmacológicas devem ser dadas á paciente?

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João é o farmacêutico do Lar Santo Expedito, uma instituição de longa permanência para idosos no município de Jurerê da Serra. Exercendo a profissão, é responsável pela supervisão direta do tratamento farmacológico de 45 idosos internados, todos acima de 65 anos. Em uma semana comum de trabalho, João dispensa aos cuidadores medicamentos prescritos pelos profissionais médicos que acompanham o grupo. A maioria destes medicamentos é utilizada para tratar distúrbios metabólicos (pertence à classe dos antidiabéticos orais e insulina; anti-hipertensivos, antiagregantes plaquetários, etc), antimicrobianos, distúrbios hormonais, psicofármacos (antiedepressivos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, ansiolíticos, etc.), vitaminas e suplementos alimentares.  Chamou a atenção de João as queixas das cuidadoras em relação a alguns problemas de saúde apresentados pelos internos, e que exigiram seus conhecimentos a respeito dos distúrbios menores.

- Dona Margarida estava apresentando tosse, e não deixava sua companheira de quarto, Dona Eulália dormir bem. Ambas estavam atribuindo a tosse à vacina da gripe, feita há alguns dias. João observou que a tosse de Dona Margarida era seca,  não acompanhada de febre, e questionou sobre o uso de cigarros. Dona Margarida corou ao confessar que a neta havia lhe trazido cigarros na última visita, e que estava fumando escondida no banheiro do quarto. João lhe indicou medidas higiênicas de combate a tosse e um antitussígeno.

Seu Benedito estava corado antes mesmo de falar com João. Seu problema era mais delicado. Estava sofrendo de hemorroidas. Novamente, a causa do problema foi a alimentação inadequada do morador, que havia comido salame colonial trazido pelos filhos, contendo bastante condimentos.  Seu Benedito se queixa de dor, ardor, inflamação, sangramento e calor. Novamente, João lhe indicou medidas higiênicas de combate ao problema, além de medicamentos tópicos.

Seu Nilo estava constipado já há algumas semanas. Sua frequência de evacuação era inferior a 3 vezes na semana, com fezes endurecidas e sensação de evacuação incompleta. Recentemente o médico assistente havia modificado sua terapia farmacológica e incluído novos fármacos neurolépticos e anticolinérgicos. João identificou a constipação como sendo um problema relacionado a medicamento e propôs medidas higiênicas e a utilização de um laxativo.

Para os casos acima, identifique fatores de risco, medicamentos de escolha, medidas higiênicas e orientações farmacêuticas necessárias para a resolução dos distúrbios menores.

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O Caso desta semana está descrito no artigo abaixo:

Epilepsia e Gravidez: Que conduta?

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Débora, é uma menina de 5 anos, pesando 17,2Kg e medindo 1,1m. Ela foi levada ao  seu pediatra por causa de dificuldades respiratórias e chiado nos últimos 3 dias, além de tosse produtiva de coloração amarela. Seis meses atrás, ela foi diagnosticada com asma. O pediatra fez os seguintes apontamentos:

•             PEFR 60-67 (normal 150-160) – (FEFmax – Fluxo expiratório forçado máximo durante a CVF)

•             aumento da frequência respiratória

•             taquicardia

•             dificuldade de completar frases

•             temp 38.8˚C.

  • Quais os seus comentários em relação à avaliação do pediatra
  • Depois da admissão hospitalar , quais os cuidados a serem tomados com a terapia de Débora para o manejo de seus sintomas?
  • Quais fatores complicadores estão presentes?

Débora recebeu a seguinte prescrição

  • Nebulização com salbutamol 2.5mg, a cada 1-2 horas se necessário
  • Prednisolona 40mg  uma vez ao dia (oral)
  • Cefotaxima 900mg  duas vezes por dia  (intravenosa)
  • Paracetamol 250mg  a cada 4-6 horas, se febre ou dor.

Descrição da progressão

Debora respondeu bem ao tratamento. O antibiótico intravenoso foi descontinuado e o tratamento oral foi iniciado.  Prednisolona foi descontinuada depois de 3 dias. Como estava reagindo bem ao tratamento, teve alta.

  • Qual antibiótico oral pode ser indicado?
  • Quais sinais indicam que ela respondeu bem ao tratamento?
  • Que medicamentos ela deve receber na alta, se sua FEFMax atingir 122?
  • Débora receberia imunização na próxima semana. Sua mãe pergunta se ela pode fazer as vacinas normalmente.
  • Estabeleça um plano de atenção farmacêutica para Débora, contemplando as necessidades de intervenção, ações a serem realizadas e resultados esperados.

Fonte: Paediatric pharmaceutical care – Workbook – NHS

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M.S., 72 anos, feminino, branca, casada, aposentada, procedente de Sobradinho -RS.

 

História clínica

A paciente procurou atendimento devido ao retorno de sensações de tontura e aumento da pressão arterial, anteriormente controladas. Negou outras queixas específicas. Na história pessoal, informou ter feito apendicectomia, e começado um tratamento com chia, no café da manhã, além do uso de fitoterápicos.

 

Exames físicos

Os sinais vitais eram normais.

Peso: 75,1 kg; 1,67m.

Glicemia em jejum: 146 mg/dl; LDL: 145 mg/dL; HDL: 40 mg/dL; Colesterol total 220mg/dL; Triglicerídeos: 150 mg/dL

A medida da pressão arterial teve por resultado 160 x 120mmHg; FC 94 bpm; FR 20 mpm; TAx 36°C.

A paciente relatou fazer uso dos medicamentos abaixo:

Quantidade Turno Medicamento
01 Manhã Lasix 40mg
01 Manhã Oscal D
01 Manhã Omeprazol 20mg
01 Manhã Picolinato de Cromo 200mg
01 Manhã e Noite Gabapentina 400mg
02 Manhã e Noite Betaserc 24mg
02 Manhã e Noite Glifage XR 750mg
01 Meio-dia Ancoron 200mg
01 Meio-dia Aldactone 25mg
01 Meio-dia Lip Less 100mg
01 Meio-dia Sermion 30mg
01 Meio-dia Hidroxizine 25mg
½ Noite Diovan 150mg
01 Noite Clopidogrel 75mg
01 Noite Fluoxetina 20mg
01 Noite Alopurinol 100mg
01 SEMANAL   Osteoform
15 gotas 3X dia Fito R (Fitoterápico)
15 gotas 3X dia Suc (Fitoterápico)
1 col. sopa 2x dia Chia
  Quando necessário Lisador

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João  é um homem caucasiano de 55 anos com diabetes e asma. Ele é professor de matemática em uma escola secundária local, em Porto Alegre. Ele foi diagnosticado com diabetes tipo 2 em exames de sangue de rotina  quando tinha 51 anos de vida. Na época, ele era obeso, pesando  97 kg(IMC = 31,6). Parou de fumar aos 46 anos e não consome bebidas alcoólicas.

Ele parou de fumar aos 46 anos e ele não consome álcool.

João perdeu 4 quilos com uma dieta rigorosa e exercício diário e começou a tomar metformina, duas vezes por dia (1000 mg/dia). Seus níveis de glicose melhoraram  e a sua HbA1c diminuiu de 7,2% para 6,2%, no prazo de 4 meses.

Com a idade de 53 anos,  a Glimepirida (Amaryl ®) foi incluída ao tratamento medicamentoso a uma dose de 2 mg por dia, devido a um aumento na HbA1c para 7,3%. Sua HbA1c caiu para 6,6%, e ele ganhou 1 kg.

João controla sua asma com medicamentos inalatórios, incluindo o propionato de fluticasona 250mcg (pó para inalação), salmeterol 50mcg/dia. No ano passado, a asma de João piorou. Além de medicamentos inalatórios, ele necessitou de prednisona intermitentemente em doses de até 40 mg por dia. O exercício tem sido menos regular e ele ganhou mais 2 quilos de peso. A HbA1c aumentou para 8,5%,  e glicemia de 220 ​​mg / dL.

Perfil clínico

Idade: 55
Peso  92
Height: 1,70
IMC 31

HbA1C:: 8.5%

Glicemia: 220 mg/dL)
jejum: 94-135 mg/dL
antes do café-da manhã  250-340 mg/dL
antes do almoço: 200-300 mg/dL
depois do almoço: 220-310 mg/dL
antes do jantar: 125-180 mg/dL
antes de dormir: 164-234 mg/dL

perfil lipídico:

Total: 194 mg/dL
LDL: 120 mg/dL
HDL: 31 mg/dL
Triglicerídeos: 210

função renal

Creatinina: 1.2 mg/dL
Microalbuminuria: não realizado

função hepática

ALT: 27
AST: 39

Pressão sanguínea:

Normal: 135/90 mmHg

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Estudo de caso – paciente infantil, hipoglicêmica, com distúrbio respiratório

MGS, feminina, branca, filha de pais saudáveis e consangüíneos, primos em primeiro grau. Nasceu de parto cesariana devido à doença hipertensiva da gravidez, após gestação de 35,7 semanas, com 1.590g e 39,5cm de comprimento. Apresentou desconforto respiratório adaptativo, icterícia fisiológica e hipoglicemia durante a primeira semana de vida, controlada com infusão intravenosa de glicose, na dose de 4 a 6mg/kg/minuto.

Permaneceu no berçário por 1 mês visando a ganho ponderal. Recebeu alta com 1.860 gramas, tendo permanecido bem em casa por 2 meses. Aos 3,5 meses de idade, foi atendida no Setor de Emergência Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de Santa Maria, com história de apatia e episódios caracterizados por movimentos repetitivos de membros e aparente perda de consciência, há 2 dias. No exame físico de admissão mostrava-se hidratada, hipoativa, com 3.880 gramas e estatura de 49cm – ambos abaixo do percentil 2,5, segundo o National Center of Health Statistics- NCHS.

Apresentou convulsão tônico-clônica durante o período de observação, quando se constatou glicemia de 16mg/dl. Recebeu glicose endovenosa (inicialmente 5,4 mg/kg/min) e foi internada para investigação etiológica da hipoglicemia.

Durante a internação recebeu quantidades progressivamente maiores de glicose (até 12mg/kg/minuto) mantendo, no entanto, hipoglicemia e crises convulsivas. Os resultados dos exames realizados para investigação desse quadro encontram-se na Tabela 1. O teste de infusão de glucagon (Tabela 2), realizado após suspensão da infusão venosa de glicose, evidenciou glicemia basal de 5 mg/dl com insulinemia concomitante de 39,5mU/ml. A relação insulina/glicose foi de 7,9:1, para um máximo esperado de 1:4, caracterizando hiperinsulinismo.

figura 1

figura

No 40º dia de internação, foi transferida para a Unidade de Endocrinologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, onde, além de glicose, passou a receber hormônio de crescimento (GH), na dose de 2U por dia, via subcutânea. Houve diminuição da frequência dos episódios convulsivos, porém persistência da hipoglicemia. Devido à forte suspeita de HHPI, indicou-se inicialmente pancreatectomia subtotal, que não foi eficiente, sendo então realizada nova pancreatectomia. Como houve persistência da hipoglicemia, passou a fazer uso de diazóxido (10mg/kg/dia), sem resposta adequada. Optou-se então pela administração de prednisona (1mg/kg/dia) e dieta hipercalórica, o que resultou em controle da glicemia e das crises convulsivas. Recebeu alta hospitalar, após 44 dias, fazendo uso de dieta hipercalórica fracionada, prednisona e fenobarbital (5mg/kg/dia).

Aos 2 anos e 10 meses de idade apresentava desenvolvimento neuro-psicomotor adequado, sendo suspenso o uso de fenobarbital, sem intercorrências. Aos 3 anos, após diminuição progressiva da dose, foi suspensa a prednisona. Permaneceu assintomática até os 3 anos e 7 meses de idade, quando apresentou hipoglicemia, revertida com ingestão oral de açúcar.

Aos 4 anos foi internada com quadro sugestivo de pneumonia viral, associada à rinite e conjuntivite. Foi realizado exame radiológico de pulmão e exame hematológico no qual pode-se perceber que os neutrófilos e linfócitos estavam ligeiramente aumentados e  havia um aumento mais significativo de monócitos. Foi prescrito Ceftriaxona e Oxacilina e Prednisolona.

No momento, com 4 anos e 9 meses, apresenta desenvolvimento pôndero-estatural inadequado, com peso de 11.500 gramas, estatura: 89,3cm, ambos abaixo do percentil 2,5 – NCHS.

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V. R. 25 anos, feminino, branca, casada, médica, residente em PoA.

Em acompanhamento para tratamento de diabetes e hipertensão, relata alguns episódios anteriores de infecção do trato urinário (ITU). Solicitado hemograma, parcial de urina e urocultura.

 

No retorno, a paciente estava gestando há 30 semanas, e  procurou atendimento com queixa de contrações uterinas (três em 20 minutos).
O exame físico confirmou as informações prestadas. Ao toque vaginal, o colo do útero estava fechado. Frente ao quadro de trabalho de parto prematuro, decidiu-se pela internação da paciente. Além de repouso, prescreveu-se salbutamol em infusão intravenosa contínua.

 

Resultados:

HEMOGRAMA:

Eritrócitos:  4.300.000 /microlitro
Hemoglobina: 11,0 g/dl
Volume globular: 33,0 %
VCM: 76,7 fentolitros (fl)
HCM: 25,6 picogramas (pg)
CHCM: 33,3 %
RDW: 17,0 %
Anisocitose +, eliptócitos +
Leucócitos: 12.000 / microlitro
Contagem diferencial: neutrofilia sem desvio nuclear à esquerda
Granulações tóxicas +
Plaquetas: 270.000 / microlitro

PARCIAL DE URINA:

Aspecto: ligeiramente turvo. Urobilinogênio: 0.
Cor: amarelo-âmbar. Bilirrubina: 0.
pH: 6,5. Nitritos: 0.
D: 1.025. Leucócitos: 1.000/mm³
Proteínas: 0. Eritrócitos: 1.000/mm³
Glicose: 0. Células epiteliais: ++
Acetona: 0. Cilindros: ausentes.
Hemoglobina: 0. Cristais: ausentes.

UROCULTURA: desenv. de cocos gram-positivos, contagem: 4 X 103 UFC/ml

Paciente voltou ao consultório um mês depois, como visita de rotina do pré-natal.
Médico solicita nova urocultura e parcial de urina, em vista do resultado da cultura anterior

Aspecto: turvo. Urobilinogênio: 0.
Cor: amarelo-âmbar. Bilirrubina: 0.
pH: 6,0. Nitritos: 0.
D: 1.025. Leucócitos: 2.000/mm³
Proteínas: 0. Eritrócitos: 3.000/mm³
Glicose: 0. Células epiteliais: ++
Acetona: 0. Cilindros: ausentes.
Hemoglobina: 0. Cristais: ausentes.

 

 

Sua mãe a acompanhava à consulta, contando com 56 anos de idade, e se queixou de ondas de calor, aumento da irritabilidade e incapacidade de se concentrar nas tarefas diárias. Declara que está na menopausa, mas que não pretende tomar nenhum hormônio, visto que a mãe teve câncer de mama e ela está com medo de que esse tratamento possa aumentar seu risco. Confessa que os sintomas são praticamente insuportáveis.

 

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Identificação: Paciente de 77 anos, masc., bras., branco, professor aposentado.
Queixa: encaminhado para tratar descompensação de diabetes.
O paciente soube ser diabético aos 69 anos, em exame de rotina no pré-operatório de colecistectomia, (glicemia= 210 mg/dl). O paciente nega qualquer sintomatologia nesta ocasião, a não ser dor abdominal após a ingestão de alimentos gordurosos. Foi medicado com Diabinese®,1 comprimido ao dia por 2 meses; fez dieta, reduzindo a ingestão de massas e evitando açúcar,e então, após controle clínico ,foi operado. Após a alta hospitalar passou a fazer controle glicêmico a cada 6 meses, com glicemias “boas”, sempre entre 150 e 211 mg/dl, tendo ficado despreocupado porque foi-lhe informado que o seu diabetes era do tipo leve.
Há 4 anos passou a ter dor em aperto pré-cordial, intensa, após esforço. Em um desses episódios procurou um pronto-socorro e após diagnóstico de angina, foi submetido a coronarioplastia. Foi informado então que tinha níveis elevados de gordura no sangue e hipertensão arterial.
Vem sendo tratado com insulina mista NPH 55 unidades pela manhã e Daonil ® ,4 comprimidos ao dia, além de captopril 50 mg/dia e AAS 100 mg/dia.

Problemas de saúde relatados –
Sistema neurológico – Cefaléia esporádica, na nuca, pela manhã; nega tontura, turvação visual.
Sistema cardiovascular – Atualmente está sem dor pré-cordial, sem dispnéia, ou tosse.
Sistema digestivo – Nos últimos anos vem apresentando períodos de diarréia de duração de 5 a 7 dias, intercalados com obstipação intestinal. Não há incontinência fecal.
Aparelho geniturinário – Levanta-se uma ou duas vezes à noite para urinar. Há 3 anos vem tendo diminuição da potência sexual às vezes não consegue manter a ereção.
Sistema nervoso – Tem tido formigamento nos pés, especialmente à noite, tendo dificuldade de suportar o lençol sobre os mesmos.
Sistema Endócrino – passou a ganhar peso aos 23 anos, época em que, por excesso de trabalho abandonou a prática esportiva (futebol). Aos 45 estava pesando 98 kg; após várias tentativas de dieta, com as quais perdia 5 a 8 kg, que recuperava logo depois, vem mantendo o peso atual nos últimos 3 anos.
Outras intercorrências: Colecistectomia; Coronarioplastia; Pneunonia aos 17 anos; Erisipela há 4 anos.

Antecedentes Familiares- pai diabético desde os 70 anos, atualmente com 82 anos em tratamento apenas com dieta. A mãe faleceu por acidente automobilístico aos 40 anos.
Irmãos aparentemente saudáveis.

Exame clínico
Peso: 92 kg. Alt 175 cm; PA 14/9, sentado, FC=96 bpm.
BEG (Bom estado geral), corado hidratado. Facies inespecífica. Obesidade especialmente no tronco, abdome proeminente (circ abd =104 cm).
Cardiológico: Cor: BRNF (bulhas rítmicas normofonéticas); pulsos carotídeo, femural e poplíteo normal.
Abdome globoso, de difícil palpação; fígado a 4 cm do rebordo costal, indolor.
Membros: pele seca, com edema duro, não depressivo e hiperpigmentação na
perna E.
Neurológico: marcha normal pares cranianos normais, Diminuição da sensibilidade térmica em terço distal de MMII, especialmente nos pés.

Exames laboratoriais
Glicemia =232 mg/dl;
HB A1c=11,4%(Nl=até 5%)
Ureia=38 mg/dl;
creat=0,9mg/dl;
Colesterol=260,
Hdl=34,LDL=180
triglicérides=210 mg/dl.
ECG; sinais de SVE (Sobrecarga ventricular esquerda).
Microalbuminúria= 45 mcg/min.

Adaptado de Endocrinologia e Metabologia – Fac. Med. USP

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BRANCA DE NEVE E OS SETE ANÕES: APUROS EM DISTURBIOS MENORES

Num dia muito frio, uma bela rainha estava sentada perto da janela, bordando um lençol de nenê. Sem querer, ele espetou o dedo na agulha e caíram três gotas de sangue. Então a rainha olhou para fora e fez um pedido:

- Quero ter uma filha de pele branca como a neve que está caindo, cabelos pretos como a madeira desta janela e boca vermelha como o sangue que saiu do meu dedo.

Como ela não deu atenção ao ferimento, surgiram os sintomas de vermelhidão, calor e edema. Preocupada, usou emplasto de ervas e gordura de porco, que levou à piora do ferimento.

Alguns meses depois, a rainha deu à luz uma menina do jeitinho que tinha pedido. E resolveu chamá-la de Branca de Neve. Dia e noite ela ficava do lado da filha, cuidando dela com muito amor e carinho.

Porém, o ferimento no dedo piorou, e a rainha morreu antes de criar a filha como queria. O rei chorou durante meses, até que conheceu uma princesa lindíssima e se casou com ela. A princesa só tinha beleza, porque o resto nela era só vaidade, orgulho e malvadeza. O dia todo ficava na frente do espelho, perguntando:

- Espelho, espelho meu, existe no mundo mulher mais bonita do que eu? E o espelho, que era mágico, dizia:

- Não, rainha, você é a mais linda. Porém, percebo em seus lindos cabelos uma grande infestação de piolhos, chamada de pediculose! Deve tratar com banhos de ervas e passar vinagre e álcool em seus cabelos!

Enquanto a rainha conversava com o espelho, Branca de Neve crescia bonita como ela só, era de uma formosura que não tinha igual no planeta inteiro. Cresceu e se formou farmacêutica! Tanto assim que um dia a rainha ouviu do espelho uma resposta que não esperava:

- Sim, existe outra muito mais bonita que você.

- E quem é essa atrevida? – perguntou ela.

- Branca de Neve!

Desde então a rainha que era má, começou ameaçá-la. Branca de Neve com medo foi se refugiar na floresta,na casa dos sete anões. Foi muito bem aceita pelos anões, pois ela cozinhava, lavava e passava para os sete anõezinhos.Todos eram felizes naquela casa. Todos os dias como de costume os anões saíam para trabalhar e deixavam Branca de Neve cuidando da casa.

Outro motivo para gostarem da moça era a forma com que cuidou dos anões quando chegou à casa….

ATCHIM, o anão, estava sempre resfriado! Coriza, espirros e olhos inchados estavam sempre presentes em seu rostinho redondo… Branca de Neve, que havia levado sua “farmácia caseira” para a floresta, e lhe deu um anti-histamínico… os espirros melhoraram, bem como os sintomas… Porém, começou a apresentar sintomas de sonolência, fazendo companhia para SONECA! Este anão, porém, também recebeu atenção especial de Branca de Neve, que percebeu sua insônia noturna que tinha como consequência a sonolência durante o dia. Cuidou de sua higiene do sono e lhe deu prometazina antes de dormir!

Os anões já haviam feito de tudo, mas não sabiam a origem do mau humor do ZANGADO. Branca de Neve foi conversar com ele, e soube que sentia muita dor nas costas, pelo trabalho pesado na mina. Percebeu se tratar d euma dor nociceptiva aguda, e lhe deu AINEs, que melhoraram a dor, mas não foi suficiente. DENGOSO  não tinha uma alimentação equilibrada, e fazia manha para comer verduras e frutas, e para tomar água. Como consequência, era constipado. Branca de Neve o convenceu a melhorar seus hábitos alimentares, e nas crises, lhe dava fitoterápicos a base de sene. O MESTRE, que há anos trabalhava na mina de ouro, sentia o efeito da poluição do local e apresentava constante tosse.  O reflexo da tosse no Mestre se devia à uma defesa do corpo em remover secreções e corpos estranhos nas vias aéreas. Branca de Neve recomendou medidas higiênicas como aumentar a ingesta de água e xarope à base de acetilcisteína. A mina de ouro afetou DUNGA de outra maneira. O grande número de horas que passava em pé todo dia pode ser um fator que desencadeou hemorroidas.  Apresentava como sintomas a dor, irritação e sangramento, para o qual Branca de Neve cuidou que a alimentação fosse livre de condimentos e que Dunga  evitasse café, álcool e tabaco. Para o tratamento, usou uma pomada preparada com manteiga de cacau, óxido de zinco e óleo de fígado de bacalhau. Já FELIZ, já não sorria mais… sentia muita dor gengival, devido a estomatite aftosa, derivada da falta de vitamina B6 em sua alimentação. Dietas pobres em condimentos também ajudaram Feliz no controle de seu problema. Branca de Neve lhe deu colutório antisséptico e orabase de triancinolona.

Enquanto isso a rainha preparava um plano mirabolante, transforma-se na bruxa mais horripilante e má. . . .

De repente surpreendentemente aparece na janela uma velhinha pedindo água à Branca de Neve. Ela muito boa recebe a velha e esta em agradecimento oferece à Branca de Neve uma maçã, e pede a ela que dê uma mordida e faça um pedido. Surpreendentemente, Branca de Neve reconhece a Madrasta e faz com que ela mesma coma a maçã! A Rainha Má se contorce em dores, pois a maçã causava forte dor abdominal e diarreia! Compadecida, Branca de Neve lhe deu um reidratante oral, produto que não falta em sua farmácia itinerante!

Encantado com a beleza, bondade e competência de nossa Branca de Neve farmacêutica, o Príncipe encantado lhe diz:

- Gata, você levanta tanto o meu astral que a indústria farmacêutica devia usar seu DNA pra fazer antidepressivos, SUA LINDA!

É…. parece incrível, mas Branca de Neve caiu nessa, e …

…And they lived happily ever after.

 

 

 

 

 

 

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