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Arquivo da categoria ‘Casos clínicos’

Identificação: Paciente de 77 anos, masc., bras., branco, professor aposentado.
Queixa: encaminhado para tratar descompensação de diabetes.
O paciente soube ser diabético aos 69 anos, em exame de rotina no pré-operatório de colecistectomia, (glicemia= 210 mg/dl). O paciente nega qualquer sintomatologia nesta ocasião, a não ser dor abdominal após a ingestão de alimentos gordurosos. Foi medicado com Diabinese®,1 comprimido ao dia por 2 meses; fez dieta, reduzindo a ingestão de massas e evitando açúcar,e então, após controle clínico ,foi operado. Após a alta hospitalar passou a fazer controle glicêmico a cada 6 meses, com glicemias “boas”, sempre entre 150 e 211 mg/dl, tendo ficado despreocupado porque foi-lhe informado que o seu diabetes era do tipo leve.
Há 4 anos passou a ter dor em aperto pré-cordial, intensa, após esforço. Em um desses episódios procurou um pronto-socorro e após diagnóstico de angina, foi submetido a coronarioplastia. Foi informado então que tinha níveis elevados de gordura no sangue e hipertensão arterial.
Vem sendo tratado com insulina mista NPH 55 unidades pela manhã e Daonil ® ,4 comprimidos ao dia, além de captopril 50 mg/dia e AAS 100 mg/dia.

Problemas de saúde relatados –
Sistema neurológico – Cefaléia esporádica, na nuca, pela manhã; nega tontura, turvação visual.
Sistema cardiovascular – Atualmente está sem dor pré-cordial, sem dispnéia, ou tosse.
Sistema digestivo – Nos últimos anos vem apresentando períodos de diarréia de duração de 5 a 7 dias, intercalados com obstipação intestinal. Não há incontinência fecal.
Aparelho geniturinário – Levanta-se uma ou duas vezes à noite para urinar. Há 3 anos vem tendo diminuição da potência sexual às vezes não consegue manter a ereção.
Sistema nervoso – Tem tido formigamento nos pés, especialmente à noite, tendo dificuldade de suportar o lençol sobre os mesmos.
Sistema Endócrino – passou a ganhar peso aos 23 anos, época em que, por excesso de trabalho abandonou a prática esportiva (futebol). Aos 45 estava pesando 98 kg; após várias tentativas de dieta, com as quais perdia 5 a 8 kg, que recuperava logo depois, vem mantendo o peso atual nos últimos 3 anos.
Outras intercorrências: Colecistectomia; Coronarioplastia; Pneunonia aos 17 anos; Erisipela há 4 anos.

Antecedentes Familiares- pai diabético desde os 70 anos, atualmente com 82 anos em tratamento apenas com dieta. A mãe faleceu por acidente automobilístico aos 40 anos.
Irmãos aparentemente saudáveis.

Exame clínico
Peso: 92 kg. Alt 175 cm; PA 14/9, sentado, FC=96 bpm.
BEG (Bom estado geral), corado hidratado. Facies inespecífica. Obesidade especialmente no tronco, abdome proeminente (circ abd =104 cm).
Cardiológico: Cor: BRNF (bulhas rítmicas normofonéticas); pulsos carotídeo, femural e poplíteo normal.
Abdome globoso, de difícil palpação; fígado a 4 cm do rebordo costal, indolor.
Membros: pele seca, com edema duro, não depressivo e hiperpigmentação na
perna E.
Neurológico: marcha normal pares cranianos normais, Diminuição da sensibilidade térmica em terço distal de MMII, especialmente nos pés.

Exames laboratoriais
Glicemia =232 mg/dl;
HB A1c=11,4%(Nl=até 5%)
Ureia=38 mg/dl;
creat=0,9mg/dl;
Colesterol=260,
Hdl=34,LDL=180
triglicérides=210 mg/dl.
ECG; sinais de SVE (Sobrecarga ventricular esquerda).
Microalbuminúria= 45 mcg/min.

Adaptado de Endocrinologia e Metabologia – Fac. Med. USP

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BRANCA DE NEVE E OS SETE ANÕES: APUROS EM DISTURBIOS MENORES

Num dia muito frio, uma bela rainha estava sentada perto da janela, bordando um lençol de nenê. Sem querer, ele espetou o dedo na agulha e caíram três gotas de sangue. Então a rainha olhou para fora e fez um pedido:

- Quero ter uma filha de pele branca como a neve que está caindo, cabelos pretos como a madeira desta janela e boca vermelha como o sangue que saiu do meu dedo.

Como ela não deu atenção ao ferimento, surgiram os sintomas de vermelhidão, calor e edema. Preocupada, usou emplasto de ervas e gordura de porco, que levou à piora do ferimento.

Alguns meses depois, a rainha deu à luz uma menina do jeitinho que tinha pedido. E resolveu chamá-la de Branca de Neve. Dia e noite ela ficava do lado da filha, cuidando dela com muito amor e carinho.

Porém, o ferimento no dedo piorou, e a rainha morreu antes de criar a filha como queria. O rei chorou durante meses, até que conheceu uma princesa lindíssima e se casou com ela. A princesa só tinha beleza, porque o resto nela era só vaidade, orgulho e malvadeza. O dia todo ficava na frente do espelho, perguntando:

- Espelho, espelho meu, existe no mundo mulher mais bonita do que eu? E o espelho, que era mágico, dizia:

- Não, rainha, você é a mais linda. Porém, percebo em seus lindos cabelos uma grande infestação de piolhos, chamada de pediculose! Deve tratar com banhos de ervas e passar vinagre e álcool em seus cabelos!

Enquanto a rainha conversava com o espelho, Branca de Neve crescia bonita como ela só, era de uma formosura que não tinha igual no planeta inteiro. Cresceu e se formou farmacêutica! Tanto assim que um dia a rainha ouviu do espelho uma resposta que não esperava:

- Sim, existe outra muito mais bonita que você.

- E quem é essa atrevida? – perguntou ela.

- Branca de Neve!

Desde então a rainha que era má, começou ameaçá-la. Branca de Neve com medo foi se refugiar na floresta,na casa dos sete anões. Foi muito bem aceita pelos anões, pois ela cozinhava, lavava e passava para os sete anõezinhos.Todos eram felizes naquela casa. Todos os dias como de costume os anões saíam para trabalhar e deixavam Branca de Neve cuidando da casa.

Outro motivo para gostarem da moça era a forma com que cuidou dos anões quando chegou à casa….

ATCHIM, o anão, estava sempre resfriado! Coriza, espirros e olhos inchados estavam sempre presentes em seu rostinho redondo… Branca de Neve, que havia levado sua “farmácia caseira” para a floresta, e lhe deu um anti-histamínico… os espirros melhoraram, bem como os sintomas… Porém, começou a apresentar sintomas de sonolência, fazendo companhia para SONECA! Este anão, porém, também recebeu atenção especial de Branca de Neve, que percebeu sua insônia noturna que tinha como consequência a sonolência durante o dia. Cuidou de sua higiene do sono e lhe deu prometazina antes de dormir!

Os anões já haviam feito de tudo, mas não sabiam a origem do mau humor do ZANGADO. Branca de Neve foi conversar com ele, e soube que sentia muita dor nas costas, pelo trabalho pesado na mina. Percebeu se tratar d euma dor nociceptiva aguda, e lhe deu AINEs, que melhoraram a dor, mas não foi suficiente. DENGOSO  não tinha uma alimentação equilibrada, e fazia manha para comer verduras e frutas, e para tomar água. Como consequência, era constipado. Branca de Neve o convenceu a melhorar seus hábitos alimentares, e nas crises, lhe dava fitoterápicos a base de sene. O MESTRE, que há anos trabalhava na mina de ouro, sentia o efeito da poluição do local e apresentava constante tosse.  O reflexo da tosse no Mestre se devia à uma defesa do corpo em remover secreções e corpos estranhos nas vias aéreas. Branca de Neve recomendou medidas higiênicas como aumentar a ingesta de água e xarope à base de acetilcisteína. A mina de ouro afetou DUNGA de outra maneira. O grande número de horas que passava em pé todo dia pode ser um fator que desencadeou hemorroidas.  Apresentava como sintomas a dor, irritação e sangramento, para o qual Branca de Neve cuidou que a alimentação fosse livre de condimentos e que Dunga  evitasse café, álcool e tabaco. Para o tratamento, usou uma pomada preparada com manteiga de cacau, óxido de zinco e óleo de fígado de bacalhau. Já FELIZ, já não sorria mais… sentia muita dor gengival, devido a estomatite aftosa, derivada da falta de vitamina B6 em sua alimentação. Dietas pobres em condimentos também ajudaram Feliz no controle de seu problema. Branca de Neve lhe deu colutório antisséptico e orabase de triancinolona.

Enquanto isso a rainha preparava um plano mirabolante, transforma-se na bruxa mais horripilante e má. . . .

De repente surpreendentemente aparece na janela uma velhinha pedindo água à Branca de Neve. Ela muito boa recebe a velha e esta em agradecimento oferece à Branca de Neve uma maçã, e pede a ela que dê uma mordida e faça um pedido. Surpreendentemente, Branca de Neve reconhece a Madrasta e faz com que ela mesma coma a maçã! A Rainha Má se contorce em dores, pois a maçã causava forte dor abdominal e diarreia! Compadecida, Branca de Neve lhe deu um reidratante oral, produto que não falta em sua farmácia itinerante!

Encantado com a beleza, bondade e competência de nossa Branca de Neve farmacêutica, o Príncipe encantado lhe diz:

- Gata, você levanta tanto o meu astral que a indústria farmacêutica devia usar seu DNA pra fazer antidepressivos, SUA LINDA!

É…. parece incrível, mas Branca de Neve caiu nessa, e …

…And they lived happily ever after.

 

 

 

 

 

 

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A paciente, 18 anos, branca, casada, natural e procedente de Santa Maria, foi atendida no Pronto Atendimento do Hospital Municipal Casa de Saúde em 16 de janeiro de 2012, com idade gestacional de 26 semanas segundo ultra-sonografia obstétrica do primeiro trimestre. Encontrava-se na segunda gestação, com um parto cesáreo anterior há dois anos. A paciente relatou história de dois meses de febre, astenia, cansaço, hiporexia, mialgias e cefaléia. Havia antes procurado várias vezes atendimento médico em unidades básicas de saúde (UBS), sempre recebendo tratamento paliativo e não sendo encaminhada para investigação ambulatorial. No acompanhamento pré-natal, em UBS, não houve investigação para as manifestações clínicas que a paciente estava apresentando, continuando o tratamento paliativo. Negou intercorrências na gestação anterior e abortos.

Estava em regular estado geral, regular estado nutricional, hipocorada ++/4, acianótica, anictérica, sem linfonodos palpáveis, febril (38,7°C), eupnéica. A ausculta cardiopulmonar não apresentava alterações. O abdome era globoso e a altura uterina de 22 cm. O fígado e o baço eram palpáveis a 10 cm dos respectivos rebordos costais e edema de membros inferiores com cacifo +/4. Foram solicitados hemograma, níveis séricos de sódio, potássio, uréia, creatinina, amilase, cálcio e magnésio, exame de urina e urocultura e ultrasonografia obstétrica e de abdome total.

Aos exames de entrada, apresentava 2,3 milhões de eritrócitos/dL, 6,4 g% de hemoglobina e 600 leucócitos com 60% de segmentados e 40% de linfócitos. Havia também plaquetopenia (59.000), caracterizando a pancitopenia. Havia também hipocalemia (3 mEq/L) e hiponatremia (126 mEq/L). O exame de urina apresentou-se sem alterações. A urocultura foi negativa. A ultrasonografia abdominal confirmou a hepatoesplenomegalia. A ultra-sonografia obstétrica revelou feto único, vivo, com IG de 26 semanas e índice de líquido amniótico (ILA) de 8,2 cm.

Do acompanhamento pré-natal, possuía exames de tipagem sanguínea (B Rh+) e triagem para sífilis (VDRL), toxoplasmose IgM, herpes simples 1 e 2 IgM, vírus da imunodeficiência humana 1 e 2, citomegalovírus IgM, hepatite B e C, vírus linfotrófico humano 1 e 2, rubéola aguda, doença de Chagas e fenilcetonúria materna, todos negativos. A triagem de anticorpos IgG para toxoplasmose, herpes simples, citomegalovírus e rubéola foram positivos.

A paciente foi internada na enfermaria de Ginecologia e Obstetrícia (GO), permanecendo por sete dias, sendo transferida para o CTI no dia 22/01/12, por quadro de rebaixamento de consciência, hipofonese de bulhas e piora da pancitopenia, tendo recebido dez unidades de crioprecipitado,permanecendo por três dias em terapia intensiva. Foi submetida a ecocardiografia (ECG), que demonstrou presença de discreto derrame pericárdico, sem restrição diastólica. A paciente também apresentou quadro de otite média aguda supurada, com evolução para otorréia piossanguinolenta, sendo tratada com amoxicilina 500 mg e clavulanato 125 mg via oral 8/8 h, sendo então acompanhada pelo serviço de Otorrinolaringologia. Tendo tido alta do CTI, retornou à enfermaria da GO, continuando o tratamento para a otite média aguda até completar 14 dias de antibioticoterapia. Passou a apresentar icterícia 3+/4,estando o baço palpável a 12 cm do rebordo costal esquerdo e o fígado palpável a 10 cm do rebordo costal direito, confirmados por nova ultrasonografia abdominal.

Após o retorno para a enfermaria de GO, no dia 25/01/04, foi levantada a hipótese de leishmaniose visceral, sendo solicitado aspirado de medula óssea com cultura, encontrando formas amastigotas do parasita no esfregaço a fresco, corado pelo Giemsa. Iniciou-se, então, tratamento imediato para a leishmaniose visceral com anfotericina B lipossomal, 50 mg diluídos em 250 mL de solução glicosada a 5% intravenosa por duas horas, diariamente, sendo solicitados exames laboratoriais, com periodicidade de três vezes por semana: hemograma, tempo de protrombina, alaninaminotransferase, aspartatoaminotransferase, proteínas totais e frações, creatinina, potássio, ECG e glicemia sérica.

Seis dias após o início do tratamento (31/01/12), a gestante apresentou indícios de sofrimento fetal agudo, com a freqüência cardíaca fetal variando de 85 a 100 batimentos por minuto (bpm), associado a oligoâmnio grave, demonstrado por ultra-sonografia obstétrica, com ILA de 4,8 cm.

Nessa ocasião, com 28 semanas de gravidez, foi novamente transferida para cuidados intensivos,com insuficiência hepática e distúrbio da coagulação. Questionou-se a resolução da gestação, postergada devido às condições clínicas desfavoráveis para procedimento cirúrgico e prematuridade do feto. Após três dias de tratamento intensivo (03/02/12), mantido o esquema com anfotericina B lipossomal, observou-se estabilização da vitalidade fetal, com melhora da oligodramnia (ILA = 5,5 cm). A gestante retornou à enfermaria, dia 04/02/12, já com dez dias de tratamento para LV, permanecendo internada pelo oligoâmnio, mas com melhora do quadro clínico do calazar manifestado por desaparecimento da febre e regressão da hepatoesplenomegalia, conforme pode ser observado na Tabela 1.

 

Completaram-se 21 dias de tratamento com anfotericina B lipossomal, com regressão da hepatoesplenomegalia, confirmada por ultra-sonografia abdominal e melhora dos parâmetros laboratoriais, bem como do ILA (7,0 cm) no dia 15/02/12. O tratamento com anfotericina B lipossomal estendeu-se da 27ª à 31ª semana de gravidez. O último episódiode pico febril ocorreu dez dias após início do tratamento com a anfotericina B lipossomal, no dia 04/02/12, com 28 semanas. Após o término do tratamento, optou-se por manutenção da internação até remissão total do quadro de calazar e melhora dos parâmetros laboratoriais, clínicos e obstétricos (ILA).

Neste período, não houve sinais alterados no ECG e reduziu-se a inversão da relação albuminaglobulina significativamente. Recebeu alta hospitalar em 3 de março de 2012, com 32 semanas e 6 dias de gestação, após 48 dias de internação, com orientação de acompanhamento ambulatorial conjunto no serviço de doenças infecto-parasitárias (DIP) e pré-natal no serviço de gestação de alto risco da UFSM, ainda com oligoâmnio leve (ILA = 8,0 cm).

A paciente manteve-se assintomática, seguindo normalmente o pré-natal, sem maiores intercorrências no período Com 38 semanas, a paciente deu entrada na maternidade do HRMS em trabalho de parto, com dilatação de 3 cm, bolsa íntegra, apresentação cefálica e batimentos cardíacos fetais = 148 bpm. Teve parto normal, sem intercorrências, com RN vivo, do sexo masculino, pesando 2.995 g, tendo 48 cm de estatura e Apgar de 9 e 10 no 1º e 5º minuto pós-parto. Não apresentava malformações e o exame anatomopatológico da placenta não evidenciou o parasita. Em três meses e seis meses com quadro clínico normal, o RN foi submetido a triagem sorológica de sangue venoso periférico, por reação de imunofluorescência indireta (RIFI) IgM e IgG antileishmaniose humana, cujos resultados foram negativos. A puérpera recuperou peso, melhorou da anemia, amamenta ao seio exclusivamente e até novembro de 2012, fazia acompanhamento na UBS do Alto da Boa Vista, sem alterações. A criança, atualmente com 8 meses, encontra-se também em seguimento no serviço de Pediatria da UFSM, sem maiores intercorrências e com desenvolvimento normal para sexo e idade, mantendo sorologias e clínica negativas para leishmaniose visceral. 

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Paciente do sexo feminino, 63 anos, natural de Rio Pombal, BA e procedente de São Paulo, SP, aposentada (trabalhadora rural), tabagista de 20 anos-maço e com diagnóstico prévio de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), em acompanhamento médico ambulatorial, foi admitida no Hospital São Paulo – UNIFESP, com queixa de tosse produtiva e dor torácica, ventilatório-dependente há um dia.

Na admissão apresentava-se com tosse produtiva, com expectoração amarelada, dispnéica, freqüência respiratória (FR) de 28 ipm, saturação de oxigênio = 93%, taquicárdica (freqüência cardíaca (FC) = 104 bpm), pressão arterial = 120 x 80 mmHg, febril (T 37,8 ºC), ausculta respiratória com murmúrios vesiculares diminuídos em bases com estertores no terço médio de hemitórax esquerdo. Gasometria arterial pH = 7,46, pCO2  = 26,9, pO2  = 61,6, HCO3  = -18,9 BE = -3,4 SpO2  = 92,5%. Relata uso de amitriptilina 25mg como hipnótico, hidroclorotiazida 25mg, captopril 50mg, AAS 100 mg, sinvastatina 10mg, metformina 850mg – 2 vezes ao dia.  Foram colhidas culturas e introduzido  antibioticoterapia empírica com cefepima e claritromicina,  pelo estado clínico apresentado. Paciente evoluiu com piora do padrão respiratório e hemodinâmico e, após 5 dias da admissão, apresentou insuficiência respiratória necessitando de intubação orotraqueal. Como a paciente mantinha-se em pior quadro clínico, optou-se pela troca dos antibióticos, de forma empírica, por imipenem, vancomicina e anfotericina B, considerando que as culturas colhidas (hemocultura, cultura de secreção traqueal e urocultura) não haviam isolado ainda nenhum micro-organismo. No sexto dia de internação a paciente apresentou quadro de choque séptico, sendo necessário o uso de fármacos vasopressores (noradrenalina), com reversão do quadro em 24 horas.

A tomografia computadorizada de tórax (Figuras 1 e 2) evidenciou consolidação com área de necrose e escavação, compatível com processo infeccioso no lobo esquerdo e derrame pleural bilateral, com atelectasia à esquerda e pneumatoceles, sendo confirmado diagnóstico de pneumonia necrotizante. Suspendeu-se a prescrição de imipenem, anfotericina B e manteve-se vancomicina.

A paciente foi submetida à drenagem de hemitórax esquerdo. Como as culturas se mantiveram sempre estéreis e, considerando que um dos principais agentes responsáveis pela pneumonia necrotizante é o Staphylococcus aureus, manteve-se antibioticoterapia prolongada com vancomicina por 56 dias, apresentando boa melhora clínica e evolução radiológica, obtendo alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial clínico e fisioterápico.

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J.L.N., 75 anos, branco, do sexo masculino, 1º grau incompleto, aposentado, solteiro, 62 Kg, 1,67 cm de altura, natural de Tupaciguara MG, procedente de Brasília, com 4 irmãos e a empregada, em casa própria, de alvenaria, 9 cômodos e saneamento básico. Diagnóstico Médico de Diabetes Mellitus tipo 2. Queixando-se de elevação da Pressão Arterial e de dor na região pódalica esquerda (SIC). Descobriu ser portados de Diabetes há aproximadamente 20 anos. Relata que inicialmente os sintomas se manifestaram por emagrecimento intenso, chegando a perder 12 kilos em sua última internação, e poliúria. Paciente relata que sentia uma dor relativamente forte, com intensidade 7, antes de concluir a amputação das falanges à cerca de 8 meses. Apresenta Retinopatia, com perda total da visão esquerda e comprometimento na visão direita, com diminuição dos reflexos à luz e faz uso de óculos. Menciona ter sido sadio até aos 50 anos (SIC), no entanto depois do diagnóstico de Diabetes, sofreu um derrame, ocasionando hemiplegia direita. Relata ter sido hospitalizado 04 vezes, em uma das internações realizou a cirurgia da mão direita para “liberação do nervo”(SIC), devido a uma neuropatia. Apresenta artrose em mão esquerda, com hipertrofia dos dedos mínimo e anular em forma de garra. Paciente resistente à Assistência de Enfermagem e à terapêutica. Relata que após a amputação dos dedos dos MMII, realizava curativos 2 vezes ao dia, sozinho, seguindo orientações do farmacêutico. Utilizou Fibraze, Dersani (ou AGE) e Soro fisiológico 0,09%, por 8 meses. Após a implementação do Programa Família Saudável-PFS, no Centro de Saúde, passou a realizar os curativos no PFS. História Familiar: pai morreu com 62 anos de Cirrose, mãe paralítica aos 89 anos devido a uma aplicação incorreta de uma injeção na região glútea, falecendo à cerca de 3 anos (SIC). Dois irmãos que sofreram derrame cerebral, um deles ficando paralítico e ficando mudo. Refere que o outro irmão feriu o dedo, evoluindo para necrose, tendo de amputar 2 dedos, em seguida amputou a perna. Paciente nega casos de Diabetes Familiar. Em uso contínuo de Metformina 850 mg 2 vezes ao dia (manhã e noite) depois do café, Diamicron 1 vez ao dia em jejum. Cipro, prescrito pelo médico após a cirurgia da amputação das falanges podálicas, no entanto relata a administração das medicações de maneira irregular. Administra antiinflamatório, não sabe informar o nome, às vezes por 10 dias, outras vezes por 12, dependendo de seu estado de saúde. Parou os hábitos etilistas e tabagistas á 15 anos. Não realiza nenhum tipo de atividade física. No início do diagnóstico de diabetes, fazia muita dieta (SIC), atualmente relata que ingere: bolo, pão, biscoito, arroz, feijão, verduras cozidas, frutas, não aprecia muito carne, porém quando come, prefere galinha; evita frituras e gordura. Por vezes come doce feito com açúcar (SIC), toma café, 3 a 4 vezes ao dia, com adoçante. Relata que o relacionamento familiar é difícil, pois existe muita discordância entre os irmãos e que após o diagnóstico da doença, sua vida tornou-se muito diferente, pois passou a ter horário controlado para todas as atividades. Deixou de trabalhar à cerca de 3 anos, sustentando-se financeiramente com a aposentadoria e a dos irmãos, chegando a cerca de 4 ou 5 salários mínimos. Ao Exame Físico: consciente, orientado, deambulando, BEG, cooperativo, relutante a mudanças nos hábitos de vida. Expressa alteração na imagem corporal, após perda das falanges, realizando piadas dos seus membros e se auto-desvalorizando. Referindo “dores no pé esquerdo esporadicamente, devido à amputação” (SIC). Higiene oral satisfatória, pele limpa, pouco ressecada. Unhas translúcidas, relativamente grandes. Hipertrofia em mão esquerda dos dedos mínimos e anular e cicatriz em região palmar direita proveniente de cirurgia. Aparelho respiratório: MVF em ápices e bases pulmonares, eupnéico, boa expansibilidade torácica e simetria; Aparelho Cardiovascular: Bulhas normofonéticas, RCR em 2T; Abdome flácido, RHA (+) em todos os quadrantes; Evacuações presentes em dias alternados. Diurese presente, de cor amarelo-alaranjado, nictúria (5 vezes por noite) (SIC). Presença de edema em extremidade inferior (MIE) +/4 e senbilidade do tegumento. Realizado curativo oclusivo em pé esquerdo, com presença de pequena quantidade de secreção serosa em extremidade externa da região pódalica das falanges. Utilizado SF 0,09% e pomada de Confrei, apresentando boa vascularização e perfusão. SSVV – T: 35ºC, P: 80bpm, R: 22rpm, PA: 155 X 80 mmHg, FC: 79 bpm, Glicemia de Jejum: 144 mg/dl.

FONTE: Faeda e Leon, 2006. Para artigo na íntegra, clique aqui

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Case study

A 35-year-old man presents with a blood pressure of 150/95 mm Hg. He has been generally healthy, is sedentary, drinks several cocktails per day, and does not smoke cigarettes. He has a family history of hypertension, and his father died of a myocardial infarction at age 55. Physical examination is remarkable only for moderate obesity. Total cholesterol is 220 and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol level is 40 mg/dL. Fasting glucose is 105 mg/dL. Chest x-ray is normal. Electrocardiogram shows left ventricular enlargement. How would you treat this patient?

 

Fonte: Katzung, 2009.

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Sílvia, G4 P3 A0, 39 anos, negra, casada, do lar. Descobriu a gravidez com 5 meses de idade gestacional (fev/2012), achava que o fato de estar em amenorréia se devia à menopausa. Realizou apenas 3 consultas de pré-natal, sendo 2 na Unidade de Saúde e 1 na Maternidade. Possui 3 filhos vivos, Matheus de 8 anos, Vitória de 3 anos e Talita de 1 ano e meio de idade. Matheus não foi amamentado segundo Sílvia porque ela apresentou “empedramento” na mama, o que causou uma infecção muito grave. Vitória “nasceu antes do tempo” e não foi amamentada, pois era muito fraquinha, ficou internada e deste modo, o leite de Sílvia “secou”. Já Talita vem sendo amamentada sem intercorrências inclusive durante a gestação atual.

05 de Março de 2012 (idade gestacional de 6 meses)

Procurou atendimento farmacêutico com queixas de pirose, acentuada após as refeições e durante a noite. Quando questionada sobre náuseas, informou que não havia sentido nenhum problema no início da gestação, bem como não fizera uso de ácido fólico. Neste momento, faz uso de sulfato ferroso e metildopa, por estar com pressão arterial alterada. Pergunta se pode fazer uso de algum medicamento para tratar a pirose.

 

Nesta data, o  cartão de pré-natal registra os seguintes dados:

 

Tipo-RH O – Negativo
Hb-Ht 13,1 – 39,3
Urina tipo I Leucocitúria
Glicemia 92
GTT 75g 100/200/162
HBsAg Não-reagente
VDRL Não-reagente Não-reagente
Toxoplasmose IgG-Positivo / IgM-Negativo IgG-Positivo / IgM-Negativo
DUM = 10/10/2011
 

USG– Gravidez tópica de 21s3d – Peso Estimado Fetal 650gr – Líquido amniótico normal – Placenta posterior, fúndica, heterogênea, Grau I de Grannun.

Pressão arterial 130x80mmHg, glicemia em jejum de 90mg/dL.

 

07 de abril (25 semanas)-

Procura atendimento relatando dor ao urinar. Foi prescrito medicação porém, não foi anotado o nome do medicamento, nem a posologia no cartão de gestante.

 

27 de abril (28 semanas)

Consulta de rotina: PA: 130×80 mmHg, Peso: 75kg, altura: 1,67m,  BCF 144+.  Relata que a pirose diminui, mas tem sentido constipação e tem feito uso de chá de alcachofra, recomendada por uma vizinha. Apresentou gripe forte na última semana, e, como ainda está com sintomas como coriza e tosse, gostaria receber medicação. Além disso, tem dificuldades para dormir, devido à dor nas costas e nas pernas. Apresenta edema de extremidades.

 

30 de maio (33 semanas)

Em consulta de rotina, apresenta os seguintes dados Consulta de rotina: PA: 130×90 mmHg, Peso: 76kg, altura: 1,67m, BCF 140+.   O médico questiona sobre o tipo sanguíneo do pai do bebê, e se foi tomada alguma providência em relação a isso nas gestações anteriores. Sílvia está preocupada com o filho Mateus, que está apresentando pediculose, e pergunta ao farmacêutico qual medicamento pode usar no tratamento.

 

01 de junho (37 semanas)

Consulta de rotina: PA: 140×80 mmHg, Peso: 80kg, altura: 1,67m, BCF 138+. Frente ao aumento da pressão arterial, o médico solicita a internação de Sílvia para acompanhamento mais próximo, pelo risco de pré-eclâmpsia. Prescreve medicações para retardar o parto. Tem alta no dia 14 de junho, com PA controlada.

 

19 de junho (40 semanas) refere dores de forte intensidade em baixo ventre nas últimas duas horas. Não havia registro no cartão quanto à colpocitologia oncótica e imunização antitetânica sendo que, Sílvia não soube informar sua situação vacinal. Referiu não ter ingerido nenhuma suplementação vitamínica além de ferro ou ter frequentado cursos de gestante. Quando questionada sobre medicações usadas durante a gestação não soube informar o nome dos medicamentos utilizados.

O parto cesáreo é realizado sem intercorrências.

 

21 de junho (alta hospitalar). Sílvia recebe prescrições e orientações para o cuidado com a cicatrização da incisão, bem como sobre métodos contraceptivos a serem utilizados no pós-parto e orientações para a amamentação.

 

 

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 Descrição do Paciente: B. C. C., 72 anos, masculino, branco, aposentado, divorciado, com
segundo grau completo, residente e domiciliado na cidade de Alegrete, RS.
O paciente relatou ter 6 filhos, sendo
que  foi casado duas vezes e se separou, pois o casamento não deu certo e não
sabe das ex esposas. Reside sozinho, e os filhos o visitam esporadicamente.

Procurou o serviço de saúde por apresentar febre, coriza e tosse persistente por mais de uma semana.  Ao exame, foram anotados os seguintes dados:

Exames realizados

Sinais vitais: PA: 150/90 mm/Hg; T: 38.5°C.

Índice glicêmico pós-prandial de 195mg%, HbGlic 7mg%
Peso e altura: 60kg, 1.76 m
Hemograma: hemácias: 5.000.000/mm3; hematócrito: 45%; hemoglobina 16g; linfócitos: 15%; plaquetas 110.000/mm3;  leucócitos: 4.000 mm3; Células TCD4 – 220/ uL

urina: cor âmbar, pH: 7,6; creatinina: 16mg/dL, proteína 156mg/24h, uréia 12g/24 h

Histórico obtido na anamnese

Relatou nunca ter apresentado reações alérgicas à medicamentos, alimentos, ou
qualquer outro tipo de alergia. Boa aparência, vestimentas velhas, porém
limpas, expressa cansaço e tristeza, apesar de relatar estar ótimo e feliz.
Alimentação: tem dificuldade de manter a dieta para diabetes, porém refere que
perdeu a prótese dentária e isso dificulta a mastigação. Faz as refeições
sozinho. Relata não ter sede e por isso ingere pouquíssimo líquido. Não pratica
atividades físicas, e como atividade de lazer, assiste televisão. Tem
dificuldade para dormir, mesmo com medicação. Funcionamento intestinal: refere
normalidade na freqüência das evacuações, diariamente. Funcionamento urinário:
apresenta leve quadro de incontinência urinária. Atividade sexual: paciente
relata que há 5 anos tinha vida sexual ativa.Relatou fazer uso de sildenafila e
praticar sexo sem proteção, o que causou a contaminação pelo vírus HIV.  A
partir do diagnóstico, há 3 anos, não realiza atividade sexual. Até então,

assintomático e com carga viral baixa. Sinais e dor : não refere algias, porém

demonstra cefaléia e disúria. Estado cognitivo:
paciente consciente, mantendo diálogo, com boa resposta verbal, orientado no
espaço e no tempo. Calmo, refere ser feliz e sorri bastante quando conversamos
com ele, apesar disso, quando observamos de longe, aparenta tristeza,
indiferença afetiva, apatia, desesperança e baixa auto-estima.
Relações interpessoais: relata conviver bem com os vizinhos, amigos e
familiares, mas durante o dia está sempre sozinho, sentado na poltrona onde
dorme. Vícios: tabagista e relata fumar 5 cigarros por dia.
Diagnósticos atual de doenças: além de apresentar HIV,  pneumopatia, diabetes e
hipertensão,  o paciente possui sintomatologia para diagnóstico de depressão e
distúrbio de Próstata.  Para estes problemas de saúde não  existe confirmação
para os possíveis diagnósticos, sendo baseados nos sinais e sintomas que o
mesmo apresenta, pois nega atendimento médico e realização de exames
confirmatórios específicos.

Prescrição Médica (no momento da consulta):
INSULINA REGULAR 100 UI 10ML, VIA SUBCUTÂNEA, SE NECESSÁRIO
HEPARINA 5000 UI 0,25 MG SUBCUTÂNEA 12/12H
DIPIRONA SÓDICA 2ML – 1 AMPOLA, SE NECESSÁIRO
METOCLOPRAMIDA 10 MG 2ML, 1 AMPOLA, SE NECESSÁRIO
METFORMINA 850 MG, 1 CP , 3X AO DIA
DIAZEPAM, 5MG, 1 CP, 1X AO DIA
FUROSEMIDA, 40MG, 1 CP, 2X AO DIA
PREDNISONA 20MG, 1CP, 1X AO DIA
AZITROMICINA 500MG, 1CP, 1X AO DIA
DEXCLORFENIRAMINA 2MG, 1CP, 3X AO DIA
DIMETICONA GOTAS, 10ML, 1 FRASCO, 40 GOTAS ATÉ 6X AO DIA.
NEBULIZAÇÃO:
CLORETO DE SÓDIO 0,9% 10 ML, 3ML,
BROMETO DE IPRATRÓPIO, 0,25 MG/ML, 20 GOTAS, 2X AO DIA

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V.A.S, masculino, 2 anos e 2 meses, 10 kg, 90 cm, pardo, residente e domiciliado em Cotia, RS.

Queixa principal: A criança esta apresentando febre, tosse produtiva e perda de peso, necessitando ser atendido no Hospital Infantil.

Historia de doença atual:  Segundo informações obtidas com o pai da criança, ela esta internada há 15 dias vinda do município de Cotia com tosse produtiva, febre alta e dificuldade respiratória.

História de doenças anteriores: A criança é o Segundo filho do casal, o pai referiu não haver nenhuma doença respiratória, os primeiros sintomas apareceram de uma forma rápida após a família ter passado uma semana no sítio da família e ela foi hospitalizada. O pai referiu que a criança não teve nenhuma doença própria da infância como: sarampo, rubéola, coqueluche, varíola, caxumba. Não sofreu nenhum acidente ou trauma. O mesmo refere que o calendário de vacinas da criança esta em dias e que sempre leva a criança ao posto para tomar as vacinas na datas certas.

 Histórico familiar: O pai relata que reside no Rio Grande do Sul a cerca de 18 anos, e que sempre apresentou ótima saúde, é tabagista a 15 anos e faz uso de bebidas alcoólicas esporadicamente, nega hipertensão e diabetes, segundo ele sua esposa também goza de ótima saúde, e não pode vir ficar com a criança porque o casal tem um filho recém nascido (com dois meses ) e eles tinham receio porque a criança ainda é muito ´´pequena“.

 Histórico Social: Mora com os pais e mais dois irmãos menores em uma casa própria de madeira na zona urbana, não tem água encanada, usam água do poço, sem presença de rede de esgoto e com coleta de lixo. O pai relata que trabalha em uma madeireira e realiza pequenos ´´bicos“ como eletricista, e tem uma renda de aproximadamente dois salários mínimos, a Mãe é do lar, não tem atividade remunerada.

Padrão de vida cotidiana: O pai relata que a criança alimenta-se a bem, que gosta de frutas e verduras. Disse que a criança não tem dificuldade para dormir e que o filho leva uma vida compatível com a idade, gosta de brincar de bola com os colegas e familiares. Levando uma vida como qualquer criança de 2 anos de idade.

Histórico de medicamento: Não fazia uso de medicamentos, segundo informações colhidas do genitor da criança.

EXAME FÍSICO: Criança consciente, orientada, ativa, deambulando, eupnéica, febril, corada, hidratada. Aceitando parcialmente a dieta oferecida.

- Cabeça e Pescoço: Perímetro Cefálico 49 cm. Crânio normocefálico. Couro cabeludo integra e limpo. Face: simétrica sem lesões, alegre. Orelhas bem implantadas, simétrico, pavilhão auricular integra e limpo, acuidade auditiva preservada. Pupilas isocóricas com mucosa ocular corada. Nariz simétrico,sem secreção, pele íntegra; lábios normocorados, ausência de lesões. Mucosa oral hidratada, ausência de lesões, dentição completa sem presença de caries ,gengivas róseas amígdalas tamanho normal. Pescoço simétrico e íntegro, forma cilíndrica sem presenças de gânglios palpáveis e visíveis, mobilidade ativa, mediana, tireóide volume normal, veias jugulares normais, não distendidas.

- Tórax: Perímetro Torácico 48 cm. Tórax normolíneo, a ausculta pulmonar com MV (+), e ruídos adventícios em ápice e base do pulmão esquerdo. Bulhas cardíacas normofonéticas em dois tempos. Percussão com a presença de som claro pulmonar.

Membros superiores: com movimentação e força muscular normais, pele íntegra, pequena quantidade de pêlos. Pulso Radial e Braquial D e E palpáveis, com pouco fluxo sanguíneo. Unhas aparadas, fortes e amareladas, com higienização satisfatória, com acesso venoso em MSE

Abdome: flácido, indolor a palpação, com presença de RHA em QSE.

Genitália: de característica do sexo masculino sem alterações.

Funções fisiológicas: presentes, diurese de coloração amarelo escuro com odor característico.

- Membros Inferiores: com movimentação e força normais, apresentando pele íntegra, sem presença de edema, pêlos em pequena quantidade, unhas não aparadas, com boa higienização.

Sinais Vitais: Febril 37,5 ºC, Normocárdio 86 bpm, eupnéico FR: 24rpm.

Exames Clínicos e Diagnóstico por Imagem

RX tórax para prova de diagnóstico e hemograma completo.

  • Radiografia de Tórax

O paciente em questão apresentou na radiografia de tórax processo pulmonar sugestivo de pneumonia principalmente em ápice e base do pulmão esquerdo.

Hemoglobina: 12,7g/dl.

Hematócrito: 37.5%.

Plaquetas:  140,000mm³.

Glicemia:  118mg/dl  – não estava em jejum

Medicações Prescritas:

Ao ser admitido no Hospital e Pronto Socorro Infantil, o Médico prescreveu as seguintes medicações:

Dipirona: 0,8 ml 6/6 h s/n ev

Ceftriaxona: 750mg 12/12 h ev

Plasil (metaclopromida) ev 0,8ml

Atrovent (broncodilatador) nbz 5 gotas 4/4h

Berotec (broncodilatador) nbz 3 gotas 4/4h com sf0,9% 5ml

Oxacilina: 750mg 6/6 h ev

Acebrofilina -brondilat(via oral) 2,5 ml vo 12/12h

Adaptadode UCHOA, 2010.

 

 

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ESTUDO DE CASO II – DIABETES

HISTÓRICO DO  PACIENTE: M.S.F., 70 anos, sexo feminino, do lar, branca. Internada em Unidade de tratamento adulto de hospital vinculado ao SUS há 20 dias. Apresenta os seguintes problemas de saúde: Hipertensão arterial sistêmica (150:100 mmHg), diabetes Mellitus (Glicemia em jejum de 145mg/dL; Hbglic. 8,4%), e pediculose.  A paciente deu entrada  no hospital por apresentar tontura e formigamento de extremidades,  que a levaram a uma queda, em sua residência.

Faz uso dos seguintes medicamentos:

  1. Insulina regular – se necessário
  2. Glicose 50%, se necessário (HGT inferior a 60mg/dL)
  3. Espironolactona 50 mg 1cp de 12/12h
  4. Ácido acetil salicílico 100 mg, 1 cp 25/24h
  5. Dipirona sódica 2mL 1 ampola, se necessário
  6. Metoclopramida 10mg/2ml, 1 Ampola, se necessário
  7. Morfina 10mg/mL SC, 0,5 AM, se necessário
  8. Amiodarona 200 mg, 1 cp, 24/24h
  9. Carvedilol 3.125 mg – 1 cp, 12/12h
  10. Captopril 25 mg, 1 cp 24/24h
  11. Clonidina 0,150 mg – 1cp se necessário (PA > ou = a 160/100
  12. Omeprazol 20 mg, 1 cp, 12/12h
  13. Dimenidrato, vit B6DL, 1 cp, 12/12h
  14. Ivermectina 6mg, 1cp, 24/24h.

A dieta prescrita no hospital é a hipossódica , com 2 g de sal, liquida completa, com leite, e dieta pastosa não liquidificada. Deve fazer teste de glicose (hemoglucoteste) intemitente, controlar os sinais vitais continuamente, controlar a diurese continuamente e sair do leito intermitente.  Recebe oxigênio via óculos nasal, contínuo, por 24h, fluxo de 3 L/min. Curativo na lesão da queda. Não foram solicitados exames complementares.

 

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