Paciente de 37 anos, oriental, masculino, com antecedente patológico de Doença de  Chron, Hipertensão arterial sistêmica, alergia a iodo, e diagnóstico recente de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA – AIDS), em uso de antirretrovirais (ART) há 10 dias, HAART (AZT/3TC/EFZ), e tuberculose pleural em uso de Esquema tríplice há 20 dias; admitido no Pronto Socorro no dia 14/08/2008 com quadro de febre, adinamia, calafrios, e náuseas há uma semana com piora no dia do atendimento.

O exame físico inicial demonstrou Pressão Arterial (PA): 130×90 mmHg, Frequência cardíaca (FC): 140 batimentos por minuto (bpm), temperatura de 38 graus Celsius, Frequência respiratória (FR): 28 incursões por minuto (ipm), Saturação de 95%, toxemiado, desidratado, febril, com  rash máculo papular em tronco, adenomegalias cervicais, monilíase oral, hepatoesplenomegalia, dispnéico, murmúrios vesiculares (MV) abolidos em hemitórax direito.

Os exames colhidos demonstravam leucograma com 29000 leucócitos, 15% de bastões, hemoglobina: 12, plaquetas: 283000, PCR: 24,98, pH 7,39, bicarbonato: 19, lactato:  30, creatinina : 1,4, Uréia: 57.

A radiografia de tórax demonstrava derrame pleural à direita.

O diagnóstico feito foi de Sepse grave de foco pulmonar e foi iniciada hidratação, antibioticoterapia, e realizada a passagem de um cateter venoso central. O paciente foi encaminhado a UTI para acompanhamento.

No primeiro dia de UTI foi optado por ampliar o esquema de antibióticos, e foram suspensos o esquema tríplice e os antirretrovirais. Uma drenagem pleural do tórax direito foi realizada tendo sido retirado um total de 1850 mL de líquido seroso.

Dia 16/12/2008 o paciente apresentou distensão abdominal e diarréia, e foi realizada uma tomografia de abdômen sem sinais de abscesso ou perfuração. Ainda no mesmo dia foi colhida pesquisa para toxina de  Clostridium dificille e iniciado metronidazol empiricamente.

No dia 18/12/2008 o paciente ainda apresentava febre e diarréia, passando a apresentar no dia seguinte enterorragia e hematoquesia. A pesquisa para toxina de Clostridium dificille foi negativa.O paciente foi submetido a uma Endoscopia digestiva alta que demonstrou uma gastrite leve de antro, e uma colonoscopia que apresentava mucosa de todo o segmento do cólon e reto com erosões com fibrina e halo de hiperemia, com áreas focais de mucosa petequial.

O anatomo patológico demonstrou colite erosiva, erosões recentes com padrão isquêmico e endotelialites com microtrombos de fibrina em capilares de lâmina própria, infiltrado inflamatório com linfócitos, histiócitos e polimorfonucleares.

Alterações citopáticas em células endoteliais sugestivas de etiologia viral de padrão citomegálico (CMV). Cólon esquerdo – colite erosiva, infiltrado inflamatório e endotelialites. Reto: Edema e congestão vascular em lâmina própria Micro trombos de fibrina em capilares com alterações citopáticas sugestivas de etiologia viral – CMV Imunohistoquímica: Cólon D- CMV positivo nas células de interesse, herpes vírus negativo. Após a notificação deste resultado iniciou-se tratamento para o Citomegalovírus com ganciclovir.

No dia 20/12 o paciente recebeu alta da UTI para uma unidade semi-intensiva.Foram realizadas as dosagens de CD4 de 68, CD8 de 181, e carga viral de 3086.Em 25/12/2008, cinco dias após a alta da UTI, o paciente voltou a apresentar dispnéia, febre e astenia. No dia 26/12 foi realizada nova drenagem de tórax com saída de 1300mL de líquido pleural seroso e associado levofloxacino ao esquema antibiótico

No dia 28/12 como o paciente mantivesse febre foi retirado o cateter venoso central, enviado a ponta para cultura e puncionado um novo cateter. No dia 30/12/2008 o paciente começou a apresentar  movimentos involuntários de pequena e média amplitude que  se intensificavam com a movimentação sem espasticidade,  sem perda de força ou sensibilidade. Foi feita a hipótese diagnóstica de toxicidade a drogas.

No dia 06/01 foi colhida uma hemocultura do cateter venoso central com crescimento de cândida albicans e foi iniciado anfotericina B. Em 10/01 a dosagem de CD4 foi de 135. No dia 20/01 o paciente voltou a apresentar insuficiência respiratória, hipotensão, taquicardia e febre com diagnóstico de novo choque séptico de foco pulmonar tendo sido novamente internado na UTI.

Devido a insuficiência respiratória o paciente foi submetido à intubação orotraqueal e iniciado o uso de noradrenalina para o controle da PA adequado. O diagnóstico caracterizado foi de empiema pleural com derrame loculado.

O paciente foi submetido à decorticação pulmonar, pleurectomia, toracoscopia, e toracotomia com drenagem pleural fechada. A videotoracoscopia caracterizou coleções pleurais, espessamento pleural parietal e visceral e encarceramento do lobo pulmonar inferior direito e médio.

No dia 23/01 pela piora hemodinâmica foi necessário associar vasopressina e novamente ampliar o espectro  antibiótico.

No dia 25/01 houve redução dos picos febris, diminuição das drogas vasoativas. Porém evolução para insuficiência renal aguda sendo  necessária hemodiálise Alguns dias depois houve melhora do quadro séptico, suspensão das drogas vasoativas e o paciente foi  desentubado.

Após ser desentubado o paciente apresentava sintoma de disartria e foi submetido a uma ressonância magnética de crânio que demonstrou lesões nodulares características de neuro-toxoplasmose tendo sido iniciado então tratamento para tal.

Após melhora significativa do quadro paciente recebeu alta para a semi-intensiva e posteriormente para o quarto, e em 05/02/2009 foram iniciados os antirretrovirais efavirenz  e biovir quando o quadro clínico do paciente estava mais estável.

Em 27/02/2009 o paciente recebeu alta para o domicílio com home care em uso de sulfadiazina, fluconazol, biovir, efavirenz, rifampicina, isoniazida, pirimetamina.

NESTE ITEM DEVERÃO SER CONTEMPLADOS:

1. Principais doenças infecto-contagiosas
   1. Etiologia, fatores de risco, diagnósticos, transmissão
2. Princípios gerais de uso de antimicrobianos

1. Tratamentos não medicamentosos
2. Tratamentos medicamentosos incluindo medicações de escolha
3. Acompanhamento farmacoterapêutico
4. Busca ativa por problemas relacionados à medicamentos
5. Resistência bacteriana

1. Identificação:

Nome: J. V. S. P

Idade: 6 meses

Cor: Branca                              Nacionalidade/Naturalidade: São Paulo, Brasileira

Sexo: Masculino

Religião: Católico

Endereço: R: José da Silva Oliveira, 259, Grajaú, São Paulo, SP

Nome da Mãe: A. A. P.

Nome do Pai: F. P.P

Moradia: Própria, mora três pessoas na casa com quatro cômodo.

Fonte da Anamnese: a mãe respondeu as perguntas

Data da entrada: 23/03/2009

2. Queixa Principal (QP). (palavra do acompanhante)

A mãe referiu que a criança estava sentindo cansada à dois dias, tosse produtiva, a criança estava chorando muito e com falta de ar.Foi diagnosticada broncopneumonia.

A mãe referiu que mudou – se de sua casa logo que apareceu a doença na primeira internação do filho com dois meses, a sua casa não tinha acabamento e produzia muito pó, piorando a saúde da criança. Refere que passa o dia inteiro limpando a casa por causa da sensibilidade do filho.

3. História patológica pregressa (HPP)

            A criança é o primeiro filho do casal, os pais referiram não ter tido nenhuma doença respiratória, os primeiros sintomas apareceram com dois meses de vida da criança, ela foi hospitalizada por 21 dias.

A mãe referiu que a criança não teve nenhuma doença própria da infância como: sarampo, rubéola, coqueluche, varíola, caxumba, febre reumática, escarlatina, poliomielite. Não sofreu nenhum acidente ou trauma.

A criança já foi hospitalizada por duas vezes, a primeira com dois meses de idade no período 15/12/2008 a 05/01/2009 por bronco espasmo, a segunda internação aconteceu no período de 03/02/2009 a 17/03/2009 por broncopneumonia.

1.  História fisiológica

A mãe referiu ter feito pré-natal.

Parto normal (transvaginal).

Nenhuma complicação no parto.

Peso: 2.900 gr.

Amamentação: a mãe referiu que a criança amamentou exclusivamente até aos dois meses de idade e amamenta com complemento até hoje.

1.  Histórico Familiar

Mãe: 23 anos do lar refere não ter tido doenças.

Pai: 26 anos, motorista, refere não ter tido doenças.

Avó materna: doenças- H.A.S e Diabetes.

Avó paterna: doenças- H.A.S.

Avô paterno: doenças- Diabetes.

6. Histórico Social e epidemiológica

Casa de tijolo, com 4 cômodos, 3 pessoas reside, água encanada, rede de esgoto, coleta de lixo seletivo e não tem animais domésticos.

Alimentação: arroz, feijão e raramente carne.

7. Revisão dos sistemas

Dia 15/04/2009

Tº: 36,5ºC.

P: 95 bpm.

FR: 34 rpm.

Saturação: 96%.

Ao exame físico: Corado, hidratado, ativo, dispnéico, gânglios palpáveis, pupilas isocóricas, AC: BRNF 2T sem sopro, AP: MV+ com RA roncos + estertores; Abdome globoso, flácido, indolor a palpação, RHA+; eliminações vesical presente, intestinal presente asp. AC.

8.Medicamentos.

Budenosida, acetilcisteína, atenolol, ranitidina, espironolactona, hidroclorotiazida, cefepime, ibuprofeno, domperidona, prednisolona

ADAPTADO DE MEDSCAPE PHARMACIST EDUCATION

Uma mulher de 29 anos deu à luz um menino com uma aparência facial dismórfica. O menino nasceu a termo, de gestação por cesariana. A mãe tem epilepsia caracterizada por convulsões tônico-clônicas, com primeiro episódio no início da adolescência. Ela teve uma gravidez planejada, sabendo que uma criança nascida de uma mulher com epilepsia em uso de anticonvulsivantes está em maior risco de defeitos congênitos. Antes de conceber o bebê, a mãe tomou 5 mg de ácido fólico por dia. Durante a gravidez, ela estava tomando 750 mg de ácido valpróico (VPA) duas vezes ao dia (o limite superior da dose segura) para controlar as convulsões. Ela solicitou aconselhamento genético para determinar se o feto seria afetado. Em 12 semanas de gestação foi encaminhada para a ultra-sonografia pré-natal de rotina, e  concordou em submeter-se a um teste de triagem (alfa-fetoproteína, gonadotrofina coriônica humana e estriol não conjugada).O monitoramento fetal foi realizado com ultra-sonografia para avaliar o crescimento fetal, possíveis malformações congênitas e avaliar o volume de líquido amniótico. O exame de ultra-som na 17ª semana de gestação revelou algumas características anormais sugerindo uma desordem cromossômica numérica, e o feto também foi considerado pequeno para a idade gestacional. Assim, as amostras de líquido amniótico foram utilizadas para realizar o diagnóstico citogenético pré-natal. A interrupção da gravidez foi discutida com os pais mas eles optaram por continuar.

O resultado do teste de triagem foi positivo. Polimerase quantitativa fluorescente foi usada para a detecção pré-natal de cromossomos 13, 18 e 21 e de aneuploidias X e Y. Este teste foi escolhido porque oferece resultados confiáveis que estão disponíveis em poucas horas após a amostragem e, além disso, ele requer apenas pequena amostra fetal (1,5 mL de líquido amniótico). O teste mostrou um número normal de cromossomos. O cariótipo convencional indica um homem normal: 46, XY. O ultra-som exclui malformações do coração e órgãos internos. Ao exame físico após o nascimento, o bebê tem uma aparência distinta facial que inclui uma testa alta e com proeminência central; uma linha fina baixa; deficiência mediana de sobrancelhas, hipertelorismo ocular, epicanto, ponte nasal baixa, com um nariz pequeno e arrebitado; terço médio da face com hipoplasia; orelhas baixas, e micrognatia. A criança também apresenta um pescoço curto e  mãos e pés largos (Figuras 1, 2 e 3). O exame neurológico revela a presença de hipotonia central e periférica

No presente caso, a síndrome fetal por valproato (FVS) foi detectada por ultra-sonografia pré-natal, sem espinha bífida ou anomalias cardíacas. Ao nascer, o diagnóstico foi confirmado pelos achados clínicos. Exposição pré-natal ao valproato durante o primeiro trimestre da gravidez pode ter resultado no distúrbio, embora o recém-nascido não manifeste todos os critérios de diagnóstico, tais como defeitos de tubo neural (por exemplo, espinha bífida), anomalias congênitas cardiovasculares, anormalidades genitais (por exemplo, hipospádia), dedo da mão ou do pé defeituosos.

Para o pós-parto, foi prescrito o fármaco sulpirida e ocitocina.

NESTE CASO DEVERÃO SER CONTEMPLADOS OS ITENS:

1)       ESPECIFICIDADES DA SAÚDE DA MULHER

1. Morbidade, mortalidade, diferenças hormonais e distúrbios associados, diferenças de gênero em doença

2)       ESPECIFICIDADES DA SAÚDE DA GESTANTE

1. Alterações fisiológicas na gravidez
2. Postura e deambulação
3. Adaptação respiratória, gastrintestinal, renal, hepática, hematológica e cardiovascular
4. Fármacos teratogênicos: classificação e contra-indicações de acordo com a fase da gravidez
5. Orientações gerais
6. Gravidez de risco
7. tratamentos não medicamentosos
8. Tratamentos medicamentosos incluindo medicações de escolha
9. Acompanhamento farmacoterapêutico
10. Busca ativa por problemas relacionados à medicamentos

ADAPTADO DE MEDSCAPE PHARMACIST EDUCATION

Uma mulher de 81 anos de idade é levada ao pronto socorro apresentando alteração de estado mental. A  paciente apresentava saúde normal, até que ela vomitou várias vezes pela manhã. Sua família atribuiu o vômito à interrupção de sua terapia com metoclopramida, que ela estava tomando para gastroparesia diabética. A medicação foi interrompida porque a família da paciente estava preocupada, pensando que este medicamento estivesse agravando a discinesia facial. No decorrer do dia, a paciente foi apresentando dificuldade em se comunicar,  sendo que não podia nem compreender comandos nem verbalizar frases simples. Além disso, percebeu-se que era incapaz de se mover sua extremidade superior esquerda. A paciente mora sozinha e não tem história documentada de trauma, mas tem um histórico de quedas repetidas. Ela  apresenta-se em fase final da doença renal, necessitando de  hemodiálise, é insulino-dependente pela diabetes mellitus, possui hipertensão e doença arterial coronariana. Sua medicamentos incluem a aspirina, a insulina, o cloridrato de sevelamer, sinvastatina, labetalol e enalapril, Metformina, Ramipril, Sinvastatina, Aspirina.

Ao exame físico, a paciente parece abatida, com uma temperatura de 36,9 °, pressão arterial de 180/89mm Hg, freqüência cardíaca de 72 bpm e freqüência respiratória de 14 respirações / min. Sua saturação de oxigênio é de 96%, enquanto respirando ar ambiente. Os resultados dos exames pulmonares, cardíacos e abdominal estão dentro dos limites normais. O exame neurológico, no entanto, revela afasia e hemiparesia. HGT de 112 mg / dL (6,2 mmol / L).

Um eletrocardiograma (ECG) é solicitado (ver Figura 1).

Figura 1

Suspeita-se dos seguintes diagnósticos: hipercalemia, intoxicação medicamentosa, porém, o ECG do paciente demonstrou um ritmo sinusal a uma taxa de 60 bpm, com um intervalo QT significativamente prolongado de 680ms (normal para as mulheres, <470 ms) e profunda, simétrica, com inversões da onda T mais pronunciadas nas derivações anteriorprecordiais (V2 -V6). Por causa da alteração do estado mental do paciente e achados neurológicos focais, foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça, que demonstrou   hemorragias subdural bilateral, frontal.O paciente foi admitido na unidade de terapia intensiva para avaliação adicional e tratamento pela neurologia e neurocirurgia, bem como para a consulta com o serviço de cardiologia.

NESTE ESTUDO DEVERÃO SER CONTEMPLADOS OS ITENS:

1. Mudanças fisiológicas do idoso e sua relação com a atividade farmacológica
2. Considerações sobre a utilização de fármacos por idosos
3. Principais doenças associadas à senilidade: doenças degenerativas, quedas e metabólicas.
   1. Sintomas de diabetes e hipertensão
   2. Critérios diagnósticos
   3. Fatores associados
   4. Classificação
   5. Tratamentos não medicamentosos
   6. Tratamentos medicamentosos incluindo medicações de escolha
   7. Acompanhamento farmacoterapêutico
   8. Busca ativa por problemas relacionados à medicamentos.

Acompanhou então seu marido até o consultório médico do  Dr. José, que solicitou que o mesmo interrompesse o uso de Antiácidos contendo cálcio, com os quais estava se auto-medicando, e prescreveu medidas higiênico-dietéticas e Lactulose por via oral, 30 mL por dia.  Para as hemorróidas, classificadas como de grau II, o médico ressaltou que seriam necessárias as mesmas medidas higiênico-dietéticas, e em caso de dor persistente, a aplicação de Procto-glyvenol,  banhos mornos de assento e paracetamol 500 mg a cada 4h.

Dr. José, percebendo que Dona Lucia estava apática, perguntou se ela estava se sentindo bem, e ela então prontamente falou sobre sua dificuldade de dormir a noite. Relatou que tem dificuldades para relaxar, ficando extremamente ansiosa e nervosa. Disse que não  costuma ingerir café, mas afirmou tomar vinho como indutor do sono. Seu Juvenal confirmou que a esposa não ronca, nem tem movimentos de pernas durante o sono. Dr. José então lhe explicou sobre o sono NREM e REM, perguntou sobre o consumo de medicamentos e demais problemas de saúde. Prescreveu então, cloridrato de difenidramina, 1 comprimido de 25mg antes de deitar. Além disso, indicou que fizesse um chá de Valeirana officinalis L.  ouPassiflora incarnata L.

Resolvido o problema de Seu Juvenal, foi a vez da filha mais nova, a Karyn, de 9 anos, passar por maus bocados com sua vasta cabeleira, infestada de piolhos.

Bem que a professora avisara que a sua turma estava com diversos casos, mas dona Lucia, atarefada que só ela, não havia dado conta de vistoriar os cabelos da filha, até que percebeu que a pequena coçava a cabeça constantemente.

Dona Lúcia procurou a farmacêutica, Dra. Carmem, que lhe indicou a catação manual diária, a escovação freqënte com pente fino e lhe indicou um shampoo com permetrina a 1%. A mãe foi orientada sobre a melhor forma de aplicar o produto.

Mais ou menos na mesma época, o filho do meio, Waltdisney foi convidado para uma festinha de aniversário de seu coleginha de escola, o Jaquissom, no salão da comunidade. Foi uma festa linda de se ver, com muita comida e bebida, mas o pequeno errou na medida e foi acometido de uma diarréia aguda infantil. Dr. José novamente foi acionado, sendo que este perguntou a respeito de possíveis causas: medicamentosas, intoxicação por metais, gastrógenas, virais, infecciosas, antes de diagnosticar diarréia alimentar, associada à bactéria E. coli. Para o menino foi então prescrita hidratação e  alimentação leve. Orientou também para a conduta em caso de aparecimento de muco, sangue ou pus nas fezes.

Como se não bastasse, a filha mais velha Greici havia saído com os amigos no final de semana anterior para um final de semana no balneário próximo da cidade, e como o ônibus atrasou na volta, o grupo acabou pegando chuva e lhe restou como lembrança do final de semana um baita resfriado acompanhado de tosse persistente.

Dra. Carmem novamente foi procurada, e explicou que não era caso de internação, nem de utilização de antibióticos. Greici estava apenas resfriada, e apresentava os sintomas típicos. Não apresentava febre, nem dor articular.  Foi aconselhada a tratar a coriza com anti-histamínico (maleato de bromofeniramina – DIMETAPP, a cada 8h) e a dor com paracetamol 750mg de 4 em 4 horas. A tosse de Greici era produtiva e branda, porém, sem aspecto amarelo-esverdeado. A farmacêutica indicou o xarope de n-acetilcisteína, tomado antes de deitar.

Pobre Dona Lúcia, com tanto problema de saúde na família, não podia lhe restar outra coisa… Aftas bucais. Claro que aftas não são enfermidades, são moléstias, que regridem espontaneamente, mas… do arsenal terapeutico para tratamento da afta ( analgésicos antiinflamatórios, anestésicos locais, antibióticos, anti-sépticos, antimicóticos, corticóides, anti-histamínicos e protetores da mucosa), qual você, farmacêutico, indicaria?

Queixa principal

História de doença atual

História de co-morbidade

História social e familiar

Hábitos

Exame físico

Informações complementares

Principais hipóteses diagnósticas

Exames complementares

Esquema 1

R =Rifampicina; H- izoniazida , Z – pirazinamina

Foi incluída o fármaco Etambutol conforme Esquema terapêutico  instituído considerando tuberculose multirresistente, recomendado pelo ministério da saúde, para defender melhor a Rifampicina, droga de maior poder esterilizante conhecida até o momento, que permite reduzir o tempo de tratamento e garantir uma cura duradoura da doença. Além disso, foi instituído o uso de comprimido único com doses fixas combinadas (CDF), facilitando as tomadas (4 unidades ao invés de 9, se usadas as apresentações disponíveis) e o controle de regime supervisionado.

Lembro que a discussão deve considerar aspectos farmacoterapêuticos da gestação e orientações para o puerpério!

Para o artigo completo acesse Medscape pharmacist