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Archive for 22 de abril de 2009

LPL, 13 anos, masculino, leucoderma, natural e procedente de São Francisco de Assis (RS). Aos 5 anos de idade apresentou quadro agudo de polidipsia, poliúria e perda de peso seguido de internação hospitalar em quadro compatível com cetoacidose diabética. Após a confirmação diagnóstica de DM1, foi iniciada insulinoterapia convencional.

No momento da anamnese estava acompanhado do pai, G.F.L., 54 anos, hipertenso desde os 48 anos, que declarou estar sentindo os mesmos sintomas de polidipsia, poliúria e perda de peso. Ao pai foi prescrito glibenclamida 5mg, às refeições, associado à hidroclorotiazida, 25mg pela manhã. Declarou sentir muita náusea pela manhã. Visitas subseqüentes demonstraram que o paciente estava com glicemia em jejum de 100 mg/dl e  glico-hemoglobina (HbA1c) de 7,5%.

Ao longo de oito anos, evoluiu com níveis glicêmicos irregulares e crises constantes de hipoglicemia, encaminhado para avaliação endocrinológica em Junho de 2007. Nessa ocasião, o paciente encontrava-se em uso de insulina NPH em quatro doses diárias, sendo 5UI pela manhã, almoço e jantar e 3UI à noite, associadas à insulina regular em três doses diárias de 5UI pela manhã, almoço e jantar. Ao exame clínico, apresentava atraso de desenvolvimento pôndero-estatural, com altura de 132,5cm (percentil <2,5), peso de 32kg (percentil <2,5) e índice de massa corporal (IMC) de 18,2 kg/m2, sem demais alterações significativas.

Exames laboratoriais evidenciaram glicemia de jejum de 127mg/dL (VN: 70-110) e glico-hemoglobina (HbA1c) de 8,5% (VN: <7,9%). Optou-se pela correção do presente esquema terapêutico de insulina, seguido de acompanhamento por nutricionista e retorno mensal para avaliação do quadro.

Na história pregressa, a criança apresentava desenvolvimento neuro-psico-motor dentro dos padrões de normalidade. Os pais enfatizaram ausência de déficit intelectual da criança com boa progressão escolar, porém com dificuldade de desenvolvimento físico. Ausência de consagüinidade. Nenhum registro de doença familiar ou supostamente hereditária. O paciente não fazia uso de nenhuma outra medicação e possuía passado de história vacinal completa.

O tratamento consistiu de terapia insulínica intensiva, atividade física controlada e dieta. Iniciou-se esquema terapêutico de multidoses de insulina diariamente, sendo indicado o uso de bomba de infusão de insulina.

Observou-se uma melhora do controle glicêmico, redução das crises hipoglicêmicas, melhora da auto-estima com maior qualidade de vida do paciente. Após três meses de tratamento intensivo, verificou-se uma melhora relativa de desenvolvimento físico, com altura de 134,5cm e 33,5kg de peso. Um maior tempo de seguimento permitirá evidenciar melhor tais fatores, sobretudo em relação ao padrão de crescimento do paciente.

 

 

MAIA,  et al. Arq Bras Endocrinol Metab. vol.46, n.3, pp. 310-315. 2002

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Para iniciar um estudo de caso, seja a área qual for, é necessário construir um manual de orientação, com o objetivo de instruir o profissional ou aluno quanto aos aspectos mais importantes relacionados ao referido caso, incentivar a reflexão acerca dos resultados encontrados e fornecer uma “seqüência” para a apresentação do estudo de caso e elaboração do relatório. No nosso entender, trata-se de roteiro para a elaboração do estudo de caso, com a finalidade de guiar o profissional e assegurar que não sejam esquecidos ou omitidos dados considerados essenciais(9). O roteiro instrucional elaborado está constituído de: (1) questões norteadoras; (2) identificação (do local ou pessoa em estudo); (3) resumo dos problemas ou alterações identificados; (4) fundamentação teórica; (5) alternativas ou propostas; (6) ações implementadas ou recomendas e (7) discussão. (1) Questões norteadoras Como o próprio nome diz, as questões norteadoras irão nortear o estudo de caso. Em geral, usamos as seguintes questões: quê? quem? como? por quê? e qual? Exemplificando: – quem é a pessoa envolvida no caso ou qual é o lugar que está sendo estudado?; – o que aconteceu? ou qual é o problema?; – como aconteceu? é importante seguir uma ordem cronológica; – por que aconteceu?; – quais as alternativas para solucionar ou amenizar os problemas identificados?; – que soluções ou alternativas estão sendo propostas? É importante que, ao final do estudo de caso, todas essas questões sejam esclarecidas. (2) Identificação Essa fase é muito importante para o desenvolvimento do estudo de caso, consiste na fase de coleta de informações, que deve ser realizada, utilizando-se várias fontes de informação (entrevista, observação, exame físico, prontuário do paciente, familiares, etc)(14). O objetivo é investigar, com profundidade, a pessoa ou local em estudo. Nessa etapa, é importante que se construa um instrumento de coleta de dados, para servir de guia de orientação para o profissional, permitindo o direcionamento e o registro das observações realizadas e assegurando que não sejam omitidos dados considerados essenciais para investigar e explorar o que se deseja. A estrutura do instrumento de coleta deve retratar o referencial teórico adotado, a dinâmica do serviço, o padrão de organização da assistência e a especificidade da clientela assistida(15). A decisão sobre desenvolver um estudo de caso normalmente ocorre mediante a observação de um problema que merece um estudo mais aprofundado ou necessita dele, podendo ser, por exemplo, o padrão respiratório ineficaz em pacientes cardíacos, ou ainda, integridade da pele prejudicada em pacientes acamados. No nosso exemplo, o padrão respiratório ineficaz ou a integridade da pele prejudicada seria nosso “foco de atenção”. No entanto, ao desenvolver o estudo de caso, não podemos restringir a investigação ao foco de atenção, já que procuramos entender não somente o que aconteceu ou qual o problema, mas também como, por que e qual a sua relação com as outras alterações identificadas. Ressaltamos que o paciente deve ser avaliado de maneira integral e individualizada, considerando seus aspectos biopsicossociais. (3) Resumo dos problemas ou alterações identificados Essa fase consiste em analisar e categorizar os dados para o levantamento de problemas de enfermagem. Corresponde ao momento em que os dados são agrupados para caracterizar e definir determinado problema. No relatório, deve constar um resumo das alterações identificadas nos diversos sistemas (respiratório, cardiovascular, etc.) ou necessidades básicas (oxigenação, circulação, termorregulação, etc.), dependendo do referencial teórico adotado. Para exemplificar, apresentamos, a seguir, um modelo de categorização dos problemas, considerando no exemplo, dados de um paciente que será submetido a uma revascularização do miocárdio, utilizando-se, como referencial teórico, o modelo conceitual de Wanda Horta, que se baseia na teoria das necessidades básicas: a) necessidade de oxigenação – dispnéia, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e murmúrios vesiculares diminuídos em ápice pulmonar esquerdo; b) necessidade de circulação – paciente com diagnóstico médico de doença arterial corionariana e hipertensão será submetido a uma revascularização do miocárdio, ao exame PA=200x100mmHg e pulso apical arrítmico, apresenta edema (+++/4+) maleolar bilateral e trajetos varicosos bilaterais em membros inferiores; c) necessidade de integridade física – paciente refere não seguir as orientações médicas e não fazer uso dos medicamentos prescritos, refere ser tabagista há 30 anos (média de dois maços por dia); d) necessidade de segurança – paciente refere estar extremamente ansioso em relação à cirurgia e ter muito medo de morrer. (4) Fundamentação teórica Nesse momento, é fundamental o aprofundamento da fisiopatologia, procurando buscar informações que justifiquem as alterações ou problemas identificados. Dessa forma, procuramos, embasados na literatura, responder como? e por quê? à presente situação. Baseando-se nos dados apresentados no exemplo anterior, podemos observar que o paciente apresenta, entre outros problemas: dispnéia, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Logo, esta fase consiste em identificar como? e por quê? essas alterações estão presentes e qual a relação com o diagnóstico do paciente. Desse modo, cada alteração encontrada deve ser fundamentada na literatura. Apresentamos, a seguir, um exemplo da fase de fundamentação teórica, considerando os problemas discutidos acima – dispnéia/ortopnéia/dispnéia paroxística noturna e doença arterial coronariana. “A dispnéia de origem cardiovascular é resultante da insuficiência cardíaca, uma vez que reflete a incapacidade do coração em produzir um débito cardíaco suficiente para satisfazer às necessidades teciduais de oxigênio”(16). “A ortopnéia e a dispnéia paroxística noturna também são manifestações da insuficiência cardíaca, e ocorrem em pacientes com edema periférico cujo líquido intersticial é reabsorvido para a circulação central, quando o paciente se encontra em decúbito dorsal, levando-o a uma sensação de falta de ar”(17). (5) Alternativas ou propostas A quinta etapa corresponde em buscar na literatura as estratégias ou alternativas existentes para a resolução dos problemas identificados. É importante entender e descrever essas alternativas de forma a identificar a melhor proposta para o problema identificado e ajudar na tomada de decisões. (6) Ações implementadas ou recomendas Essa etapa consiste em descrever a alternativa escolhida para reverter ou amenizar os problemas identificados, justificando o porquê da escolha. Caso a alternativa ou proposta escolhida seja colocada em prática é importante acompanhar a evolução, registrando as mudanças. (7) Discussão Corresponde apresentação e discussão do estudo de caso com outros profissionais. Essa etapa tem por objetivo envolver os profissionais no caso estudado, incentivar um processo de pensamento e julgamento, levantando discussões que irão determinar outras propostas e troca de experiências, resultando em um processo de decisão e avaliação. É fundamental a elaboração de um relatório, descrevendo todas as etapas anteriores.

GALDEANO et al. Roteiro instrucional para a elaboração de um estudo de caso clínico. Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.11 no.3, 2003

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