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Archive for 13 de maio de 2010

Identificação: J.M.V., 45 anos, masculino, divorciado e casado pela segunda vez, motorista, negro, residente em Candelária, RS.

História de doença anterior (HDA): Paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do agente comunitário de saúde. Embora fosse completamente assintomático foi agendado para uma consulta de enfermagem. Na consulta informou que eventualmente sentia um pouco de tontura, mas não valorizava o fato já que eventualmente bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o “fígado”. A pressão arterial medida na consulta foi de 180 X 106 mmHg (média de 3 medidas).

Antecedentes pessoais: Fumante de 20 cigarros por dia (está tentando abandonar o vício). Faz uso moderado de bebida alcoólica. No momento é sedentário, mas até dois meses atrás fazia caminhadas 2 vezes na semana. Não sabe se é diabético mas informa que já teve colesterol alto.

Antecedentes familiares: Pai diabético e hipertenso (vítima de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração.

CONSULTA DE ENFERMAGEM

Exame físico de enfermagem: Altura/peso: 1,65m/86Kg; Pulso: 82 bps (cheio e regular); PA 180 x 106 (média de 3 medidas); Mucosas normocoradas.

A equipe de enfermagem confirmou a pressão arterial elevada, orientou para mudanças no estilo de vida, encaminhou exames complementares e agendou a consulta com o médico da equipe de saúde.

CONSULTA MÉDICA
Medida de PA: 200 x 110 mmHg (média de 2 medidas). Não houve diferença significativa de um braço para outro.

Exame dos pulsos periféricos: O pulso era irregular e a freqüência em torno de 96 bpm. Na ausculta do coração era possível perceber que o ritmo era irregular em 2 tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco aórtico as custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível no foco aórtico e irradiado aos vasos do pescoço. Sopro sistólico do tipo regurgitação, em foco mitral e e irradiado à axila esquerda. Solicitou-se exames de urina (bioquímico e de sedimento) – sem alterações, creatinina – 1 mg/dl (0,3-1,3), postássio – 4,1 mEq/L (3,5 – 5,5), glicemia – 118mg/dl, colesterol – 258 mg/dl, HDL – 35 mg/dl, triglicerídeos – 250 mg/dl, hematológico e eletrocardiograma de repouso – normal.
O diagnóstico foi de hipertensão arterial primária severa, e a diferença de medidas de pressão arterial do médico e do enfermeiro foi considerada normal. O médico então iniciou a investigação para avaliar os riscos decorrentes da hipertensão neste paciente, e propôs intervenções para prevenção secundária e terciária. Este paciente foi estratificado como grupo B, de acordo com o CONSENSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, que recomenda, para este paciente, tratamento farmacológico. O objetivo do tratamento para este paciente é reduzir a morbimortalidade, através da utilização de medicamentos. Baseado no quadro do paciente, o médico então voltou sua atenção para o processo de decisão sobre qual medicamento seria mais adequado, bem como sua dose diária, intervalo de tomadas, via de administração, custo do medicamento e orientações necessárias.

Conduta médica: Orientações gerais e prescrição de Hidroclorotiazida 50mg; ½ comprimido ao dia e Propranolol 40mg, 2 comprimidos ao dia.

CONSULTA FARMACÊUTICA
O farmacêutico da unidade básica de saúde dispensou os medicamentos ao paciente e o questionou se ele tinha dúvidas para iniciar o tratamento anti-hipertensivo. Orientou-o para os horários de administração que seriam mais adequados, bem como a melhor forma de ingeri-los e de que forma poderia ficar atento para sintomas que revelassem a falha na farmacoterapia. Se colocou a disposição para maiores esclarecimentos e medidas de PA periódicas.

Adaptado de caso do prof. Francisco Lima

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