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Archive for 11 de maio de 2011

1.  Identificação: M.C.G. tem 75 anos e do sexo feminino de cor branca, viúva tem 4 filhos, ela é analfabeta e aposentada, de religião católica; natural de e procedente do município de Forquilhas do Sul.

2.  Expectativas e percepções: Tem grande preocupação de não andar mais e de ficar cega.

3.  Necessidades básicas:Acorda diversas vezes durante à noite, dorme de 01:00hs da madrugada até as 06:00hs da manhã porém repõe seu sono durante o dia.

Não pratica exercícios físicos se alimenta mal, queixa falta de apetite, reclama dores intensas no estômago, principalmente quando come comidas pesadas, almoça as 13:00hs e janta as 19:00hs, se hidrata bem, come diariamente: feijão, arroz, verduras cozidas e cruas, frutas, leite; apesar de não sentir apetite, informa mastigar e deglutir sem nem uma dificuldade.Evacua a cada 5 dias, as vezes tem que utilizar laxantes, tem emissão involuntária de urina e reclama nictúria.

Toma banho duas vezes ao dia, mas, pelo seu estado debilitado não consegue manter a sua higiene pessoal efetiva e conseqüentemente os seus cuidados gerais necessários.Reside em casa própria que possui 3 quartos, sala, cozinha, 1 banheiro, a casa não e abastecida por esgoto tratado, possui água retirada do poço mesmo tendo água tratada abastecendo sua casa, o lixo e recolhido por caminhões devidamente apropriado fornecido pela prefeitura, a casa é abastecida por energia elétrica e possui um quintal pequeno e cimentado.Mora com a filha mais nova, genro e neto, pois, a mesma não tem condições de manter uma casa devido suas condições de saúde, não possui nenhuma atividade profissional porque é aposentada.

Fumou durante 15 anos de sua vida, bebia cachaça todos os dias antes do almoço e jantar, foi imunizada do vírus da influenza; apesar de ter prótese dentária removível, não tem ido ao odontologista nem ao médico.

4. Exame físico:

Pulso radial 75 e apical 74 com características normais, respiração 19, TA=140X110 mmHg, não fuma a 15 anos nem toma bebidas alcoólicas, não é alérgica a drogas e a alimentos. PA 18:13mmHg.

Condições dos segmentos: pele integra, sem lesões, limpa, umidade normal, couro cabeludo não apresenta lesões, postura deitada, sentada e de pé normais e em perfeito estado.

Cavidade bucal com dentes limpos, sem maus hálitos usa prótese total na arcada dentaria inferior, usa óculos não tem a visão do olho direito, olho no qual apresenta sinais de catarata, músculos e rede venosa dos membros superiores em boas condições para administração de medicamentos por via parenteral já nos membros inferiores possui dificuldade de retorno venoso.

Queixas: referiu ter dores no estômago, na articulação sinovial do membro inferior direito “joelho”, dificuldades para respirar, dores fortes na cabeça, além de esquecer as coisas constantemente.

Impressões do entrevistador: paciente tranqüila, falando somente o que é perguntado a mesma, mostra preocupação de não conseguir andar mais.

5.  ANÁLISE INTEGRAL:

5.1.  Aspectos Anatômicos: Estômago- próximo a parte do piloro existe um afunilamento, houve distensão do músculo gerando uma deformidade, esôfago e duodeno com aspectos normais, pulmão apresenta diversas calcificações com lacunas de pontos necróticos: “necrose caseosa”, tecido ósseo com poros e na região da coluna vertebral mostra sinais degenerativos, articulação sinovial sem presença de tecido cartilaginoso pois houve calcificação da mesma, região orbital direita com presença de elevação de parte da íris com pigmentação escurecida.

5.2 DIAGNÓSTICOS: hipertensão arterial; asma brôquica; osteoporose (osteopenia); artrite; úlcera estomacal, catarata, anemia ferropriva.

5.3  Aspectos Bioquímicos: Radiologia do esôfago, estômago e duodeno no qual demonstra a presença de hérnia hiatal por deslizamento com refluxo gastresofágico e demonstra também lesões degenerativas das colunas dorsal e lombar. Radiologia do tórax parte anterior e lateral que demonstra infiltração nas bases pulmonares. Imagem ovalar com densidade cálcica projetando-se no terço inferior do hemitórax esquerdo; demonstra também porose dos corpos vertebrais com colapso parcial de vários corpos vertebrais da coluna dorsal (fraturas).

Prova de função pulmonar completa que mostra laudo de Distúrbio obstrutivo e restritivo acentuado, teste farmacodinâmico positivo. Hemograma completo mostra queda de hemoglobina e hematócrito.

5.4 Aspectos Microbiológicos:

 Foi verificado a presença do mycobacterium tuberculosis e Helicobacter pylori

A paciente foi conduzida à consulta médica, sendo diagnosticada conforme citado anteriormente. O clínico geral prescreveu as medicações de escolha para a paciente, de acordo com as diretrizes terapêuticas para cada problema de saúde e recomendou o acompanhamento do farmacêutico da UBS e nova consulta em 3 meses.

Baseado em BERNARDES, M. Publisaúde.

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