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Archive for 19 de outubro de 2011

15 de Setembro de 2011, 08:30h

Identificação

Nome: G.R.L.                              Idade: 87 anos                    Sexo: feminino

Renda: pensão                                                           Trabalhos anteriores: trabalhadora rural

Escolaridade: analfabeta

Filhos: 8 filhos* (filha relata 4 do primeiro casamento e 7 do segundo)

Queixa Principal (QP):

“Dói Tudo” (relata muita dor no corpo)

História da Doença Atual (HDA):

– Alzheimer diagnosticado há 4 anos

– Hipertensão Arterial

– Medicações atuais:

Maleato de Enalapril – 10 mg – 1x/dia – 1 comp. manhã

Furosemida – 40 mg – 1x/dia – 1 comp. manhã

Risperidona – 1,0 mg – 12/12h – 1 comp. manhã e 1 comp. noite

Rivastigmina (Exelon®) – 3,0 mg – 12/12h – 2 comp. manhã e 2 noite

Rivotril (Clonazepan®) – 2,0 mg – 1x/dia – 1 comp. noite

Selegina – 5,0 mg – 1x/dia – 1 comp. após almoço

Colírio dinil – 1gt em cada olho – 2x/dia

– Medicações anteriores

Strogeron

História Pregressa (HP)

– Pneumonia há dois anos (2008) e novamente em agosto de 2011

– Filha relatou que a mãe nunca fez cirurgias

Filha relatou que há 4 anos a mãe havia reclamado que estava esquecendo as coisas, porém achava ser da idade. Ao ver a reportagem na TV, desconfiou da Doença de Alzheimer e levou a mãe ao médico, e este receitou Ginkobiloba.

Indicada pela irmã, encaminhou-a ao CAPS onde o médico diagnosticou a doença de Alzheimer. Além da falha na memória, G.R.L. apresentava comportamento não-colaborador e agressivo.

O médico indicou a filha (cuidadora) que freqüentasse a reunião de apoio; esta foi apenas algumas vezes, devido a ausência de pessoas que possam cuidar de sua mãe durante sua ausência.

História Pessoal:

  • Atividade Motora:

Marcha lentificada; acinesia; bradicinesia; pescoço continuamente fletido; boca entreaberta por onde escorre saliva; discurso lentificado; leves tremores em MMII, mandíbula e mãos; cifose; sorri quando solicitado.

  • Cognição:

Consciente; desorientada no tempo e espaço; pensamento coerente; memória de curto e longo prazo prejudicada.

  • Integridade Tegumentar:

Ausência de queixas referentes à pele e mucosas, porém observa-se MMII e antebraço edemaciados e lacrimejamento dos olhos.

  • Regulação Vascular e Avaliação da Perfusão Cardíaca:

Não há queixas de dores no coração; Toma medicação anti-hipertensiva (Furosemida e Maleato de Enalapril)

  • Oxigenação:

Coriza; tosse crônica com dificuldade de expectoração (OBS: devido a bradicinesia).

  • Nutrição:

Relata comer de tudo; pimentão provoca diarréia; janta as 18h; se alimenta sozinha (filha relatou que a mãe demorar para comer); frutas: preferência para maçã e banana.

 

  • Eliminação Intestinal:

Evacua diariamente e com facilidade; há presença de urgência e incontinência intestinal freqüentemente.

  • Volume de Fluídos e Eliminação Urinária

Ingesta de aproximadamente 5 copos americanos de água por dia; ingere também sucos e refrigerantes; micção com freqüência aumentada (não soube relatar a freqüência, apenas referiu urinar muito); há presença de urgência e incontinência urinária frequentemente.

  • Sono e Repouso

Dorme às 19h e acorda às 8h / 9h pela filha; acorda durante a noite e frequentemente urina e evacua no chão do quarto; filha relata que a mãe as vezes acorda dizendo não ter jantado, apesar de já ter se alimentado, e janta novamente.

  • Reprodução e Sexualidade:

Relatou ter 8 filhos, porém a filha relatou ter 4 do primeiro casamento e 7 do segundo, sendo que 1 falecido, 1 aborto e 1 filho desaparecido.

Menopausa (não há relato de época de início).

  • Necessidades Psicossociais:

– Família: A filha é a cuidadora; uma outra filha não ajuda no cuidado e indica institucionalização em um asilo.

– Comunidade: quando possível, vizinhos ajudam no transporte ao hospital, etc.

– Recreação: Assiste TV após almoço e a noite; rádio.

  • Ambiente / Abrigo

Animais (galinha e pato); caso com 2 andares mais laje (onde encontra-se os animais); o segundo andar da casa está em construção; água encanada e tratada, rede de esgoto, boa ventilação e iluminação; no quarto a cama foi adaptada para posição semi-fowler; presença de pequenos objetos de criança no quarto, pois este era utilizado pela neta; apenas o piso da varanda é antiderrapante; as janelas possuem grades; presença de dois tapetes no banheiro; facas sobre a mesa e pia da cozinha; casa aparentemente limpa.

  • Necessidades Psicoespirituais:

É católica; a filha leva a mãe com pouca freqüência à igreja, apenas quando consegue devido à dificuldade de deambulação; gosta de assistir a missa na televisão e programas religiosos no rádio.

 

EXAME FÍSICO:

20 de Setembro de 2011, 08:30h

Cabeça e Pescoço:

Crânio normocefálico, superfície íntegra; cabelos com boa higiene, ressecados e apresentando alopecia na região frontal; face normocorada, pele íntegra, ausência de nódulos e linfonodos palpáveis, tremores em mandíbula; pescoço com amplitude de movimentos reduzida e ausência de linfonodos palpáveis; pálpebras inferiores edemaciadas, ptose palpebral, conjuntivas normocoradas com umidade aumentada (lacrimejamento), esclera normocorada; movimentos extraoculares diminuídos, pupilas isocóricas; nariz simétrico, pele íntegra e presença de coriza; lábios normocorados, ausência de lesões, boca constantemente entreaberta, sialorréia, mucosa oral íntegra; orofaringe não examinada devido iluminação precária; dentes: 10 superiores (1 quebrado) e 13 inferiores  (os pré-molares inferiores direitos são próteses) – estado de conservação/higiene precária; ouvido externo com boa higiene, ausência de nódulos palpáveis; exame do ouvido interno não foi realizado devido ausência de otoscópio.

Tórax e Pulmão

Cifose; R: 21rpm, respiração superficial; expansão torácica diminuída; frêmito tátil normal; exame das mamas com ausência de nódulos palpáveis; som claro pulmonar durante percussão; ausculta de poucos estertores finos nas bases posteriores dos pulmões.

Cardiovascular

Ictus cordis não visível; pulso radial 72 bpm, pulso cheio e arrítmico; PA 170×80 mmHg (filha relatou que mãe não havia tomado o anti-hipertensivo de manhã – a pressão foi aferidas às 10h); durante ausculta ausência de sopros nos focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral; foco mitral – ausculta de um som de galope imediatamente após B2, indicando B3.

Abdominal

Abdome plano e simétrico; ausência de massas e peristalse visíveis; macicez durante percussão no flanco esquerdo; sons intestinais hiperativos.

Geniturinário

Exame não realizado.

Tegumentar e músculo esquelético:

Marcha lentificada, acinesia e bradicinesia; movimentos ativos com amplitude reduzida; força muscular diminuída; MMSS edema cacifo +; MMII edema cacifo ++; ausência de lesões nos membros; turgor normal; MMII pele ressequida.

 


PROBLEMAS IDENTIFICADOS NA ANAMNESE E EXAME FÍSICO:

Marcha lentificada

Acinesia e bradicinesia

Boca entreaberta com sialorréia

Discurso lentificado

Tremores em MMII, mandíbula e mãos

Desorientada no tempo e espaço

Memória prejudicada

MMII e antebraços edemaciados (cacifo ++ e + respectivamente)

Conjuntivas com umidade aumentada

Coriza

Tosse crônica com dificuldade de expectoração

Urgência e incontinência intestinal e urinária

MMII com pele ressequida

Alopécia na região frontal

Pálpebras inferiores e superiores edemaciadas

Movimentos extraoculares diminuídos

Cifose

Expansão torácica diminuída

Poucos estertores finos nas bases posteriores dos pulmões durante inspiração

Pulso arrítmico

PA 170×80 mmHg

Som de galope ouvido imediatamente após B2 durante ausculta no foco tricúspide: B3

ICQ 0,91

Socialização prejudicada

Pequenos tapetes móveis no banheiro

Presença de objetos de criança no quarto

Acorda durante a noite frequentemente desorientada

capacidade limitada para desempenhar as habilidades finas

capacidade prejudicada de transferir-se da posição em pé para o chão e vice-versa

adaptado Prof. Glauco Cardoso 

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