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Archive for 10 de novembro de 2011

Identificação

Nome: Sérgio Rodrigues de Oliveira. Nome da mãe: Vicentina Rodrigues. Idade: 20 anos. Sexo: Masculino. Cor: Preta. Escolaridade: Ensino fundamental (4 anos de estudo incompletos).

Naturalidade: Santa Maria, RS

Estado civil: solteiro

Atividade profissional: contínuo de escritório

 

Queixa principal

Muita tosse e falta de apetite

 

História de doença atual

Há dois meses começou a apresentar tosse com expectoração amarelada, astenia, inapetência, emagrecimento (3kg neste período). Relata ter feito uso de medicação expectorante, sem melhora. Refere  piora nos sintomas na última semana, razão pela qual resolveu procurar cuidado médico. Nega febre. Informa que há dois anos teve tuberculose pulmonar como baciloscopia positiva. Naquela ocasião, foi prescrito o esquema 1, que usou por 3 meses, tendo então abandonado o tratamento. O paciente relata ter sido orientado a prolongar a fase inicial do tratamento por mais dois meses, em virtude de não ter feito o uso correto da medicação por diversas vezes. Teve alta com baciloscopia negativa.

História de co-morbidade

Sarampo e coqueluche na infância. Tuberculose pulmonar bacilífera há dois anos. Não toma qualquer medicação de rotina.

História social e familiar

Familiares : pais vivos e saudáveis; três irmãos menores saudáveis. Por ocasião do diagnóstico de tuberculose todos compareceram ao centro de saúde para fazer controle de comunicantes, não tendo sido encontrada doença tuberculosa em atividade em qualquer um deles. Mora com os pais e irmãos. Pai trabalha como jardineiro e mãe faz biscate como lavadeira. Condições de habitação: mora em casa de alvenaria com 4 cômodos (sala, 2 quartos, banheiro e cozinha). Geladeira e televisão. Renda familiar: 3 salários mínimos.

Hábitos

Nega tabagismo e etilismo.

Exame físico

Ectoscopia: estado geral regular, longilíneo, orientado no tempo e espaço, eupneico, acianótico.

Peso: 65kg, altura: 1,76m. temperatura axilar: 37,5ºC

Cabeça e pescoço: sem alterações.

Tórax: simétricos, sem abaulamentos ou retrações. Respiração toráxico-abdominal, predominantemente abdominal.

Aparelho respiratório: freqüência respiratória de 22ipm, percussão sem alteração. À ausculta o murmúrio vesicular é universalmente audível, sem roncos, estetores ou sibilos.

Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, freqüência cardíaca de 84bpm, bulhas normofonéticas, sem sopros.

Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias

Membros: sem edemas. Pulsos palpáveis, isócronos

Sistema nervoso e osteo-articular: sem alteração

 

Informações complementares

Sinais e sintomas sugerindo quadro infeccioso arrastado e comprometendo o pulmão. História anterior de tuberculose pulmonar e abandono de tratamento. Condições sócio-econômicas e habitacionais desfavoráveis. Nega tabagismo e etilismo.

Principais hipóteses diagnósticas

Tuberculose pulmonar

Infecção respiratória por outras bactérias

Bronquiectasias infectadas

Micose pulmonar (em resíduos tuberculosos saneados)

 

 

Exames complementares

Baciloscopia de escarro (se positivo – diagnóstico de tuberculose)

Se negativo, proceder radiografia de tórax

HIV/AIDS

 

Esquema 1

Fase do tratamento

Fármaco

Peso do paciente (mais de 45 kg)

1ª fase

2 meses (RHZ)

R

600mg/dia

H

400mg/dia

Z

2000mg/dia

2ª fase

4 meses (RH)

R

600mg/dia

H

400mg/dia

R =Rifampicina; H- izoniazida , Z – pirazinamina

O paciente justificou a não adesão da seguinte maneira para a médica que o acompanha: “pois é, doutora, mas não foi culpa minha. A senhora veja só. Durante três meses, eu tomei os remédios direitinho, todo dia. Depois comecei a tomar remédios, os três exames de escarro deram negativo. Daí, quando fui pegar meus remédios, me disseram para voltar outro dia porque eles estavam em falta. Uns dois ou três dias depois eu voltei e continuavam em falta. Sabe, doutora, eu já me sentia bem, os exames já estavam negativos e eu já estava faltando muito no trabalho para ir ao posto e não achar meus remédios. Resolvi então parar. Achei que estava curado.”

Foi incluída o fármaco Etambutol conforme Esquema terapêutico  instituído considerando tuberculose multirresistente, recomendado pelo ministério da saúde, para defender melhor a Rifampicina, droga de maior poder esterilizante conhecida até o momento, que permite reduzir o tempo de tratamento e garantir uma cura duradoura da doença. Além disso, foi instituído o uso de comprimido único com doses fixas combinadas (CDF), facilitando as tomadas (4 unidades ao invés de 9, se usadas as apresentações disponíveis) e o controle de regime supervisionado.

 

Fase do tratamento

Fármaco

Peso do paciente (mais de 45 kg) comprimidos em dose fixa combinada

1ª fase

2 meses (RHZ)

3 comprimidos/dia

R

150mg

H

75mg

Z

400mg

E

250mg

2ª fase

7 meses (RH)

2 comprimidos/dia

R

300mg/dia

H

200mg/dia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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