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Archive for 13 de janeiro de 2012

 

1. Identificação:

Nome: J. V. S. P

Idade: 6 meses

Cor: Branca                              Nacionalidade/Naturalidade: São Paulo, Brasileira

Sexo: Masculino

Religião: Católico

Endereço: R: José da Silva Oliveira, 259, Grajaú, São Paulo, SP

Nome da Mãe: A. A. P.

Nome do Pai: F. P.P

Moradia: Própria, mora três pessoas na casa com quatro cômodo.

Fonte da Anamnese: a mãe respondeu as perguntas

Data da entrada: 23/03/2009

 

2. Queixa Principal (QP). (palavra do acompanhante)

A mãe referiu que a criança estava sentindo cansada à dois dias, tosse produtiva, a criança estava chorando muito e com falta de ar.Foi diagnosticada broncopneumonia.

A mãe referiu que mudou – se de sua casa logo que apareceu a doença na primeira internação do filho com dois meses, a sua casa não tinha acabamento e produzia muito pó, piorando a saúde da criança. Refere que passa o dia inteiro limpando a casa por causa da sensibilidade do filho.

3. História patológica pregressa (HPP)

            A criança é o primeiro filho do casal, os pais referiram não ter tido nenhuma doença respiratória, os primeiros sintomas apareceram com dois meses de vida da criança, ela foi hospitalizada por 21 dias.

A mãe referiu que a criança não teve nenhuma doença própria da infância como: sarampo, rubéola, coqueluche, varíola, caxumba, febre reumática, escarlatina, poliomielite. Não sofreu nenhum acidente ou trauma.

A criança já foi hospitalizada por duas vezes, a primeira com dois meses de idade no período 15/12/2008 a 05/01/2009 por bronco espasmo, a segunda internação aconteceu no período de 03/02/2009 a 17/03/2009 por broncopneumonia.

 

  1.  História fisiológica

A mãe referiu ter feito pré-natal.

Parto normal (transvaginal).

Nenhuma complicação no parto.

Peso: 2.900 gr.

Amamentação: a mãe referiu que a criança amamentou exclusivamente até aos dois meses de idade e amamenta com complemento até hoje.

  1.  Histórico Familiar

Mãe: 23 anos do lar refere não ter tido doenças.

Pai: 26 anos, motorista, refere não ter tido doenças.

Avó materna: doenças- H.A.S e Diabetes.

Avó paterna: doenças- H.A.S.

Avô paterno: doenças- Diabetes.

6. Histórico Social e epidemiológica

Casa de tijolo, com 4 cômodos, 3 pessoas reside, água encanada, rede de esgoto, coleta de lixo seletivo e não tem animais domésticos.

Alimentação: arroz, feijão e raramente carne.

7. Revisão dos sistemas

Dia 15/04/2009

Tº: 36,5ºC.

P: 95 bpm.

FR: 34 rpm.

Saturação: 96%.

Ao exame físico: Corado, hidratado, ativo, dispnéico, gânglios palpáveis, pupilas isocóricas, AC: BRNF 2T sem sopro, AP: MV+ com RA roncos + estertores; Abdome globoso, flácido, indolor a palpação, RHA+; eliminações vesical presente, intestinal presente asp. AC.

8.Medicamentos.

Budenosida, acetilcisteína, atenolol, ranitidina, espironolactona, hidroclorotiazida, cefepime, ibuprofeno, domperidona, prednisolona

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