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Archive for maio \30\UTC 2012

V.A.S, masculino, 2 anos e 2 meses, 10 kg, 90 cm, pardo, residente e domiciliado em Cotia, RS.

Queixa principal: A criança esta apresentando febre, tosse produtiva e perda de peso, necessitando ser atendido no Hospital Infantil.

Historia de doença atual:  Segundo informações obtidas com o pai da criança, ela esta internada há 15 dias vinda do município de Cotia com tosse produtiva, febre alta e dificuldade respiratória.

História de doenças anteriores: A criança é o Segundo filho do casal, o pai referiu não haver nenhuma doença respiratória, os primeiros sintomas apareceram de uma forma rápida após a família ter passado uma semana no sítio da família e ela foi hospitalizada. O pai referiu que a criança não teve nenhuma doença própria da infância como: sarampo, rubéola, coqueluche, varíola, caxumba. Não sofreu nenhum acidente ou trauma. O mesmo refere que o calendário de vacinas da criança esta em dias e que sempre leva a criança ao posto para tomar as vacinas na datas certas.

 Histórico familiar: O pai relata que reside no Rio Grande do Sul a cerca de 18 anos, e que sempre apresentou ótima saúde, é tabagista a 15 anos e faz uso de bebidas alcoólicas esporadicamente, nega hipertensão e diabetes, segundo ele sua esposa também goza de ótima saúde, e não pode vir ficar com a criança porque o casal tem um filho recém nascido (com dois meses ) e eles tinham receio porque a criança ainda é muito ´´pequena“.

 Histórico Social: Mora com os pais e mais dois irmãos menores em uma casa própria de madeira na zona urbana, não tem água encanada, usam água do poço, sem presença de rede de esgoto e com coleta de lixo. O pai relata que trabalha em uma madeireira e realiza pequenos ´´bicos“ como eletricista, e tem uma renda de aproximadamente dois salários mínimos, a Mãe é do lar, não tem atividade remunerada.

Padrão de vida cotidiana: O pai relata que a criança alimenta-se a bem, que gosta de frutas e verduras. Disse que a criança não tem dificuldade para dormir e que o filho leva uma vida compatível com a idade, gosta de brincar de bola com os colegas e familiares. Levando uma vida como qualquer criança de 2 anos de idade.

Histórico de medicamento: Não fazia uso de medicamentos, segundo informações colhidas do genitor da criança.

EXAME FÍSICO: Criança consciente, orientada, ativa, deambulando, eupnéica, febril, corada, hidratada. Aceitando parcialmente a dieta oferecida.

– Cabeça e Pescoço: Perímetro Cefálico 49 cm. Crânio normocefálico. Couro cabeludo integra e limpo. Face: simétrica sem lesões, alegre. Orelhas bem implantadas, simétrico, pavilhão auricular integra e limpo, acuidade auditiva preservada. Pupilas isocóricas com mucosa ocular corada. Nariz simétrico,sem secreção, pele íntegra; lábios normocorados, ausência de lesões. Mucosa oral hidratada, ausência de lesões, dentição completa sem presença de caries ,gengivas róseas amígdalas tamanho normal. Pescoço simétrico e íntegro, forma cilíndrica sem presenças de gânglios palpáveis e visíveis, mobilidade ativa, mediana, tireóide volume normal, veias jugulares normais, não distendidas.

– Tórax: Perímetro Torácico 48 cm. Tórax normolíneo, a ausculta pulmonar com MV (+), e ruídos adventícios em ápice e base do pulmão esquerdo. Bulhas cardíacas normofonéticas em dois tempos. Percussão com a presença de som claro pulmonar.

– Membros superiores: com movimentação e força muscular normais, pele íntegra, pequena quantidade de pêlos. Pulso Radial e Braquial D e E palpáveis, com pouco fluxo sanguíneo. Unhas aparadas, fortes e amareladas, com higienização satisfatória, com acesso venoso em MSE

– Abdome: flácido, indolor a palpação, com presença de RHA em QSE.

– Genitália: de característica do sexo masculino sem alterações.

– Funções fisiológicas: presentes, diurese de coloração amarelo escuro com odor característico.

– Membros Inferiores: com movimentação e força normais, apresentando pele íntegra, sem presença de edema, pêlos em pequena quantidade, unhas não aparadas, com boa higienização.

Sinais Vitais: Febril 37,5 ºC, Normocárdio 86 bpm, eupnéico FR: 24rpm.

Exames Clínicos e Diagnóstico por Imagem

RX tórax para prova de diagnóstico e hemograma completo.

  • Radiografia de Tórax

O paciente em questão apresentou na radiografia de tórax processo pulmonar sugestivo de pneumonia principalmente em ápice e base do pulmão esquerdo.

Hemoglobina: 12,7g/dl.

Hematócrito: 37.5%.

Plaquetas:  140,000mm³.

Glicemia:  118mg/dl  – não estava em jejum

Medicações Prescritas:

Ao ser admitido no Hospital e Pronto Socorro Infantil, o Médico prescreveu as seguintes medicações:

Dipirona: 0,8 ml 6/6 h s/n ev

Ceftriaxona: 750mg 12/12 h ev

Plasil (metaclopromida) ev 0,8ml

Atrovent (broncodilatador) nbz 5 gotas 4/4h

Berotec (broncodilatador) nbz 3 gotas 4/4h com sf0,9% 5ml

Oxacilina: 750mg 6/6 h ev

Acebrofilina -brondilat(via oral) 2,5 ml vo 12/12h

Adaptadode UCHOA, 2010.

 

 

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ESTUDO DE CASO II – DIABETES

HISTÓRICO DO  PACIENTE: M.S.F., 70 anos, sexo feminino, do lar, branca. Internada em Unidade de tratamento adulto de hospital vinculado ao SUS há 20 dias. Apresenta os seguintes problemas de saúde: Hipertensão arterial sistêmica (150:100 mmHg), diabetes Mellitus (Glicemia em jejum de 145mg/dL; Hbglic. 8,4%), e pediculose.  A paciente deu entrada  no hospital por apresentar tontura e formigamento de extremidades,  que a levaram a uma queda, em sua residência.

Faz uso dos seguintes medicamentos:

  1. Insulina regular – se necessário
  2. Glicose 50%, se necessário (HGT inferior a 60mg/dL)
  3. Espironolactona 50 mg 1cp de 12/12h
  4. Ácido acetil salicílico 100 mg, 1 cp 25/24h
  5. Dipirona sódica 2mL 1 ampola, se necessário
  6. Metoclopramida 10mg/2ml, 1 Ampola, se necessário
  7. Morfina 10mg/mL SC, 0,5 AM, se necessário
  8. Amiodarona 200 mg, 1 cp, 24/24h
  9. Carvedilol 3.125 mg – 1 cp, 12/12h
  10. Captopril 25 mg, 1 cp 24/24h
  11. Clonidina 0,150 mg – 1cp se necessário (PA > ou = a 160/100
  12. Omeprazol 20 mg, 1 cp, 12/12h
  13. Dimenidrato, vit B6DL, 1 cp, 12/12h
  14. Ivermectina 6mg, 1cp, 24/24h.

A dieta prescrita no hospital é a hipossódica , com 2 g de sal, liquida completa, com leite, e dieta pastosa não liquidificada. Deve fazer teste de glicose (hemoglucoteste) intemitente, controlar os sinais vitais continuamente, controlar a diurese continuamente e sair do leito intermitente.  Recebe oxigênio via óculos nasal, contínuo, por 24h, fluxo de 3 L/min. Curativo na lesão da queda. Não foram solicitados exames complementares.

 

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J. V. M.; 45 anos, masculino, negro, motorista de ônibus coletivo, desquitado e casado pela segunda vez.

HDA (história de doença anterior)

Paciente foi rastreado como provável hipertenso em visita rotineira do agente de saúde.  Embora fosse assintomático foi agendada uma consulta. Na consulta informou que sentia eventualmente alguma tontura, mas que não deu muita importância ao fato porque bebia eventualmente e acreditava ser uma conseqüência de problemas no fígado.

ANTECEDENTES PESSOAIS

Fumante de 20 cigarros por dia (está querendo parar), faz uso moderado e eventual de álcool e é sedentário atualmente, porém, caminhava 2 vezes por semana há 6 meses atrás. Não sabe se é diabético mas informa já ter feito exames e constatado excesso de colesterol no passado.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai  hipertenso e diabético (falecido de AVC), mãe morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração.

EXAME FÍSICO

Peso: 86kg

Altura: 1,65 kg

Pulsto: 82 bpm (cheio e irregular)

PA: 180/110 mmHg (média de 3 medidas)

Mucosas normocoradas

Exame de pulso periférico e ausculta cardíaca: Palpados nos 4 membros, simétricos e de alturas semelhantes. O pulso era irregular e a freqüência estava em torno de 96 bpm. Na ausculta do coração foi determinado que o ritmo era irregular  em dois tempos e que a bulha estava aumentada no foco aórtico às custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível em foco aórtico i irradiação aos vasos do pescoço. Sopro sistólico do tipo regurgitação, em foco mitral e irradiado à axila esquerda.

adaptado de estudo de caso elaborado pelo Prof. Robson Costa.

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