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Archive for 19 de novembro de 2012

A paciente, 18 anos, branca, casada, natural e procedente de Santa Maria, foi atendida no Pronto Atendimento do Hospital Municipal Casa de Saúde em 16 de janeiro de 2012, com idade gestacional de 26 semanas segundo ultra-sonografia obstétrica do primeiro trimestre. Encontrava-se na segunda gestação, com um parto cesáreo anterior há dois anos. A paciente relatou história de dois meses de febre, astenia, cansaço, hiporexia, mialgias e cefaléia. Havia antes procurado várias vezes atendimento médico em unidades básicas de saúde (UBS), sempre recebendo tratamento paliativo e não sendo encaminhada para investigação ambulatorial. No acompanhamento pré-natal, em UBS, não houve investigação para as manifestações clínicas que a paciente estava apresentando, continuando o tratamento paliativo. Negou intercorrências na gestação anterior e abortos.

Estava em regular estado geral, regular estado nutricional, hipocorada ++/4, acianótica, anictérica, sem linfonodos palpáveis, febril (38,7°C), eupnéica. A ausculta cardiopulmonar não apresentava alterações. O abdome era globoso e a altura uterina de 22 cm. O fígado e o baço eram palpáveis a 10 cm dos respectivos rebordos costais e edema de membros inferiores com cacifo +/4. Foram solicitados hemograma, níveis séricos de sódio, potássio, uréia, creatinina, amilase, cálcio e magnésio, exame de urina e urocultura e ultrasonografia obstétrica e de abdome total.

Aos exames de entrada, apresentava 2,3 milhões de eritrócitos/dL, 6,4 g% de hemoglobina e 600 leucócitos com 60% de segmentados e 40% de linfócitos. Havia também plaquetopenia (59.000), caracterizando a pancitopenia. Havia também hipocalemia (3 mEq/L) e hiponatremia (126 mEq/L). O exame de urina apresentou-se sem alterações. A urocultura foi negativa. A ultrasonografia abdominal confirmou a hepatoesplenomegalia. A ultra-sonografia obstétrica revelou feto único, vivo, com IG de 26 semanas e índice de líquido amniótico (ILA) de 8,2 cm.

Do acompanhamento pré-natal, possuía exames de tipagem sanguínea (B Rh+) e triagem para sífilis (VDRL), toxoplasmose IgM, herpes simples 1 e 2 IgM, vírus da imunodeficiência humana 1 e 2, citomegalovírus IgM, hepatite B e C, vírus linfotrófico humano 1 e 2, rubéola aguda, doença de Chagas e fenilcetonúria materna, todos negativos. A triagem de anticorpos IgG para toxoplasmose, herpes simples, citomegalovírus e rubéola foram positivos.

A paciente foi internada na enfermaria de Ginecologia e Obstetrícia (GO), permanecendo por sete dias, sendo transferida para o CTI no dia 22/01/12, por quadro de rebaixamento de consciência, hipofonese de bulhas e piora da pancitopenia, tendo recebido dez unidades de crioprecipitado,permanecendo por três dias em terapia intensiva. Foi submetida a ecocardiografia (ECG), que demonstrou presença de discreto derrame pericárdico, sem restrição diastólica. A paciente também apresentou quadro de otite média aguda supurada, com evolução para otorréia piossanguinolenta, sendo tratada com amoxicilina 500 mg e clavulanato 125 mg via oral 8/8 h, sendo então acompanhada pelo serviço de Otorrinolaringologia. Tendo tido alta do CTI, retornou à enfermaria da GO, continuando o tratamento para a otite média aguda até completar 14 dias de antibioticoterapia. Passou a apresentar icterícia 3+/4,estando o baço palpável a 12 cm do rebordo costal esquerdo e o fígado palpável a 10 cm do rebordo costal direito, confirmados por nova ultrasonografia abdominal.

Após o retorno para a enfermaria de GO, no dia 25/01/04, foi levantada a hipótese de leishmaniose visceral, sendo solicitado aspirado de medula óssea com cultura, encontrando formas amastigotas do parasita no esfregaço a fresco, corado pelo Giemsa. Iniciou-se, então, tratamento imediato para a leishmaniose visceral com anfotericina B lipossomal, 50 mg diluídos em 250 mL de solução glicosada a 5% intravenosa por duas horas, diariamente, sendo solicitados exames laboratoriais, com periodicidade de três vezes por semana: hemograma, tempo de protrombina, alaninaminotransferase, aspartatoaminotransferase, proteínas totais e frações, creatinina, potássio, ECG e glicemia sérica.

Seis dias após o início do tratamento (31/01/12), a gestante apresentou indícios de sofrimento fetal agudo, com a freqüência cardíaca fetal variando de 85 a 100 batimentos por minuto (bpm), associado a oligoâmnio grave, demonstrado por ultra-sonografia obstétrica, com ILA de 4,8 cm.

Nessa ocasião, com 28 semanas de gravidez, foi novamente transferida para cuidados intensivos,com insuficiência hepática e distúrbio da coagulação. Questionou-se a resolução da gestação, postergada devido às condições clínicas desfavoráveis para procedimento cirúrgico e prematuridade do feto. Após três dias de tratamento intensivo (03/02/12), mantido o esquema com anfotericina B lipossomal, observou-se estabilização da vitalidade fetal, com melhora da oligodramnia (ILA = 5,5 cm). A gestante retornou à enfermaria, dia 04/02/12, já com dez dias de tratamento para LV, permanecendo internada pelo oligoâmnio, mas com melhora do quadro clínico do calazar manifestado por desaparecimento da febre e regressão da hepatoesplenomegalia, conforme pode ser observado na Tabela 1.

 

Completaram-se 21 dias de tratamento com anfotericina B lipossomal, com regressão da hepatoesplenomegalia, confirmada por ultra-sonografia abdominal e melhora dos parâmetros laboratoriais, bem como do ILA (7,0 cm) no dia 15/02/12. O tratamento com anfotericina B lipossomal estendeu-se da 27ª à 31ª semana de gravidez. O último episódiode pico febril ocorreu dez dias após início do tratamento com a anfotericina B lipossomal, no dia 04/02/12, com 28 semanas. Após o término do tratamento, optou-se por manutenção da internação até remissão total do quadro de calazar e melhora dos parâmetros laboratoriais, clínicos e obstétricos (ILA).

Neste período, não houve sinais alterados no ECG e reduziu-se a inversão da relação albuminaglobulina significativamente. Recebeu alta hospitalar em 3 de março de 2012, com 32 semanas e 6 dias de gestação, após 48 dias de internação, com orientação de acompanhamento ambulatorial conjunto no serviço de doenças infecto-parasitárias (DIP) e pré-natal no serviço de gestação de alto risco da UFSM, ainda com oligoâmnio leve (ILA = 8,0 cm).

A paciente manteve-se assintomática, seguindo normalmente o pré-natal, sem maiores intercorrências no período Com 38 semanas, a paciente deu entrada na maternidade do HRMS em trabalho de parto, com dilatação de 3 cm, bolsa íntegra, apresentação cefálica e batimentos cardíacos fetais = 148 bpm. Teve parto normal, sem intercorrências, com RN vivo, do sexo masculino, pesando 2.995 g, tendo 48 cm de estatura e Apgar de 9 e 10 no 1º e 5º minuto pós-parto. Não apresentava malformações e o exame anatomopatológico da placenta não evidenciou o parasita. Em três meses e seis meses com quadro clínico normal, o RN foi submetido a triagem sorológica de sangue venoso periférico, por reação de imunofluorescência indireta (RIFI) IgM e IgG antileishmaniose humana, cujos resultados foram negativos. A puérpera recuperou peso, melhorou da anemia, amamenta ao seio exclusivamente e até novembro de 2012, fazia acompanhamento na UBS do Alto da Boa Vista, sem alterações. A criança, atualmente com 8 meses, encontra-se também em seguimento no serviço de Pediatria da UFSM, sem maiores intercorrências e com desenvolvimento normal para sexo e idade, mantendo sorologias e clínica negativas para leishmaniose visceral. 

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