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Identificação: Paciente de 77 anos, masc., bras., branco, professor aposentado.
Queixa: encaminhado para tratar descompensação de diabetes.
O paciente soube ser diabético aos 69 anos, em exame de rotina no pré-operatório de colecistectomia, (glicemia= 210 mg/dl). O paciente nega qualquer sintomatologia nesta ocasião, a não ser dor abdominal após a ingestão de alimentos gordurosos. Foi medicado com Diabinese®,1 comprimido ao dia por 2 meses; fez dieta, reduzindo a ingestão de massas e evitando açúcar,e então, após controle clínico ,foi operado. Após a alta hospitalar passou a fazer controle glicêmico a cada 6 meses, com glicemias “boas”, sempre entre 150 e 211 mg/dl, tendo ficado despreocupado porque foi-lhe informado que o seu diabetes era do tipo leve.
Há 4 anos passou a ter dor em aperto pré-cordial, intensa, após esforço. Em um desses episódios procurou um pronto-socorro e após diagnóstico de angina, foi submetido a coronarioplastia. Foi informado então que tinha níveis elevados de gordura no sangue e hipertensão arterial.
Vem sendo tratado com insulina mista NPH 55 unidades pela manhã e Daonil ® ,4 comprimidos ao dia, além de captopril 50 mg/dia e AAS 100 mg/dia.

Problemas de saúde relatados –
Sistema neurológico – Cefaléia esporádica, na nuca, pela manhã; nega tontura, turvação visual.
Sistema cardiovascular – Atualmente está sem dor pré-cordial, sem dispnéia, ou tosse.
Sistema digestivo – Nos últimos anos vem apresentando períodos de diarréia de duração de 5 a 7 dias, intercalados com obstipação intestinal. Não há incontinência fecal.
Aparelho geniturinário – Levanta-se uma ou duas vezes à noite para urinar. Há 3 anos vem tendo diminuição da potência sexual às vezes não consegue manter a ereção.
Sistema nervoso – Tem tido formigamento nos pés, especialmente à noite, tendo dificuldade de suportar o lençol sobre os mesmos.
Sistema Endócrino – passou a ganhar peso aos 23 anos, época em que, por excesso de trabalho abandonou a prática esportiva (futebol). Aos 45 estava pesando 98 kg; após várias tentativas de dieta, com as quais perdia 5 a 8 kg, que recuperava logo depois, vem mantendo o peso atual nos últimos 3 anos.
Outras intercorrências: Colecistectomia; Coronarioplastia; Pneunonia aos 17 anos; Erisipela há 4 anos.

Antecedentes Familiares- pai diabético desde os 70 anos, atualmente com 82 anos em tratamento apenas com dieta. A mãe faleceu por acidente automobilístico aos 40 anos.
Irmãos aparentemente saudáveis.

Exame clínico
Peso: 92 kg. Alt 175 cm; PA 14/9, sentado, FC=96 bpm.
BEG (Bom estado geral), corado hidratado. Facies inespecífica. Obesidade especialmente no tronco, abdome proeminente (circ abd =104 cm).
Cardiológico: Cor: BRNF (bulhas rítmicas normofonéticas); pulsos carotídeo, femural e poplíteo normal.
Abdome globoso, de difícil palpação; fígado a 4 cm do rebordo costal, indolor.
Membros: pele seca, com edema duro, não depressivo e hiperpigmentação na
perna E.
Neurológico: marcha normal pares cranianos normais, Diminuição da sensibilidade térmica em terço distal de MMII, especialmente nos pés.

Exames laboratoriais
Glicemia =232 mg/dl;
HB A1c=11,4%(Nl=até 5%)
Ureia=38 mg/dl;
creat=0,9mg/dl;
Colesterol=260,
Hdl=34,LDL=180
triglicérides=210 mg/dl.
ECG; sinais de SVE (Sobrecarga ventricular esquerda).
Microalbuminúria= 45 mcg/min.

Adaptado de Endocrinologia e Metabologia – Fac. Med. USP

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Defesas do TFG II após ajustes

DEFESAS DE TFG II

Fiquem atentos para as alterações do cronograma. Compartilhem.

 

BRANCA DE NEVE E OS SETE ANÕES: APUROS EM DISTURBIOS MENORES

Num dia muito frio, uma bela rainha estava sentada perto da janela, bordando um lençol de nenê. Sem querer, ele espetou o dedo na agulha e caíram três gotas de sangue. Então a rainha olhou para fora e fez um pedido:

– Quero ter uma filha de pele branca como a neve que está caindo, cabelos pretos como a madeira desta janela e boca vermelha como o sangue que saiu do meu dedo.

Como ela não deu atenção ao ferimento, surgiram os sintomas de vermelhidão, calor e edema. Preocupada, usou emplasto de ervas e gordura de porco, que levou à piora do ferimento.

Alguns meses depois, a rainha deu à luz uma menina do jeitinho que tinha pedido. E resolveu chamá-la de Branca de Neve. Dia e noite ela ficava do lado da filha, cuidando dela com muito amor e carinho.

Porém, o ferimento no dedo piorou, e a rainha morreu antes de criar a filha como queria. O rei chorou durante meses, até que conheceu uma princesa lindíssima e se casou com ela. A princesa só tinha beleza, porque o resto nela era só vaidade, orgulho e malvadeza. O dia todo ficava na frente do espelho, perguntando:

– Espelho, espelho meu, existe no mundo mulher mais bonita do que eu? E o espelho, que era mágico, dizia:

– Não, rainha, você é a mais linda. Porém, percebo em seus lindos cabelos uma grande infestação de piolhos, chamada de pediculose! Deve tratar com banhos de ervas e passar vinagre e álcool em seus cabelos!

Enquanto a rainha conversava com o espelho, Branca de Neve crescia bonita como ela só, era de uma formosura que não tinha igual no planeta inteiro. Cresceu e se formou farmacêutica! Tanto assim que um dia a rainha ouviu do espelho uma resposta que não esperava:

– Sim, existe outra muito mais bonita que você.

– E quem é essa atrevida? – perguntou ela.

– Branca de Neve!

Desde então a rainha que era má, começou ameaçá-la. Branca de Neve com medo foi se refugiar na floresta,na casa dos sete anões. Foi muito bem aceita pelos anões, pois ela cozinhava, lavava e passava para os sete anõezinhos.Todos eram felizes naquela casa. Todos os dias como de costume os anões saíam para trabalhar e deixavam Branca de Neve cuidando da casa.

Outro motivo para gostarem da moça era a forma com que cuidou dos anões quando chegou à casa….

ATCHIM, o anão, estava sempre resfriado! Coriza, espirros e olhos inchados estavam sempre presentes em seu rostinho redondo… Branca de Neve, que havia levado sua “farmácia caseira” para a floresta, e lhe deu um anti-histamínico… os espirros melhoraram, bem como os sintomas… Porém, começou a apresentar sintomas de sonolência, fazendo companhia para SONECA! Este anão, porém, também recebeu atenção especial de Branca de Neve, que percebeu sua insônia noturna que tinha como consequência a sonolência durante o dia. Cuidou de sua higiene do sono e lhe deu prometazina antes de dormir!

Os anões já haviam feito de tudo, mas não sabiam a origem do mau humor do ZANGADO. Branca de Neve foi conversar com ele, e soube que sentia muita dor nas costas, pelo trabalho pesado na mina. Percebeu se tratar d euma dor nociceptiva aguda, e lhe deu AINEs, que melhoraram a dor, mas não foi suficiente. DENGOSO  não tinha uma alimentação equilibrada, e fazia manha para comer verduras e frutas, e para tomar água. Como consequência, era constipado. Branca de Neve o convenceu a melhorar seus hábitos alimentares, e nas crises, lhe dava fitoterápicos a base de sene. O MESTRE, que há anos trabalhava na mina de ouro, sentia o efeito da poluição do local e apresentava constante tosse.  O reflexo da tosse no Mestre se devia à uma defesa do corpo em remover secreções e corpos estranhos nas vias aéreas. Branca de Neve recomendou medidas higiênicas como aumentar a ingesta de água e xarope à base de acetilcisteína. A mina de ouro afetou DUNGA de outra maneira. O grande número de horas que passava em pé todo dia pode ser um fator que desencadeou hemorroidas.  Apresentava como sintomas a dor, irritação e sangramento, para o qual Branca de Neve cuidou que a alimentação fosse livre de condimentos e que Dunga  evitasse café, álcool e tabaco. Para o tratamento, usou uma pomada preparada com manteiga de cacau, óxido de zinco e óleo de fígado de bacalhau. Já FELIZ, já não sorria mais… sentia muita dor gengival, devido a estomatite aftosa, derivada da falta de vitamina B6 em sua alimentação. Dietas pobres em condimentos também ajudaram Feliz no controle de seu problema. Branca de Neve lhe deu colutório antisséptico e orabase de triancinolona.

Enquanto isso a rainha preparava um plano mirabolante, transforma-se na bruxa mais horripilante e má. . . .

De repente surpreendentemente aparece na janela uma velhinha pedindo água à Branca de Neve. Ela muito boa recebe a velha e esta em agradecimento oferece à Branca de Neve uma maçã, e pede a ela que dê uma mordida e faça um pedido. Surpreendentemente, Branca de Neve reconhece a Madrasta e faz com que ela mesma coma a maçã! A Rainha Má se contorce em dores, pois a maçã causava forte dor abdominal e diarreia! Compadecida, Branca de Neve lhe deu um reidratante oral, produto que não falta em sua farmácia itinerante!

Encantado com a beleza, bondade e competência de nossa Branca de Neve farmacêutica, o Príncipe encantado lhe diz:

– Gata, você levanta tanto o meu astral que a indústria farmacêutica devia usar seu DNA pra fazer antidepressivos, SUA LINDA!

É…. parece incrível, mas Branca de Neve caiu nessa, e …

…And they lived happily ever after.

 

 

 

 

 

 

Defesas de TFG II

Clique no link abaixo para conhecer mais sobre os trabalhos finais de Graduação do curso de Farmácia Dez/2012!

 

DEFESAS DE TFG II

A paciente, 18 anos, branca, casada, natural e procedente de Santa Maria, foi atendida no Pronto Atendimento do Hospital Municipal Casa de Saúde em 16 de janeiro de 2012, com idade gestacional de 26 semanas segundo ultra-sonografia obstétrica do primeiro trimestre. Encontrava-se na segunda gestação, com um parto cesáreo anterior há dois anos. A paciente relatou história de dois meses de febre, astenia, cansaço, hiporexia, mialgias e cefaléia. Havia antes procurado várias vezes atendimento médico em unidades básicas de saúde (UBS), sempre recebendo tratamento paliativo e não sendo encaminhada para investigação ambulatorial. No acompanhamento pré-natal, em UBS, não houve investigação para as manifestações clínicas que a paciente estava apresentando, continuando o tratamento paliativo. Negou intercorrências na gestação anterior e abortos.

Estava em regular estado geral, regular estado nutricional, hipocorada ++/4, acianótica, anictérica, sem linfonodos palpáveis, febril (38,7°C), eupnéica. A ausculta cardiopulmonar não apresentava alterações. O abdome era globoso e a altura uterina de 22 cm. O fígado e o baço eram palpáveis a 10 cm dos respectivos rebordos costais e edema de membros inferiores com cacifo +/4. Foram solicitados hemograma, níveis séricos de sódio, potássio, uréia, creatinina, amilase, cálcio e magnésio, exame de urina e urocultura e ultrasonografia obstétrica e de abdome total.

Aos exames de entrada, apresentava 2,3 milhões de eritrócitos/dL, 6,4 g% de hemoglobina e 600 leucócitos com 60% de segmentados e 40% de linfócitos. Havia também plaquetopenia (59.000), caracterizando a pancitopenia. Havia também hipocalemia (3 mEq/L) e hiponatremia (126 mEq/L). O exame de urina apresentou-se sem alterações. A urocultura foi negativa. A ultrasonografia abdominal confirmou a hepatoesplenomegalia. A ultra-sonografia obstétrica revelou feto único, vivo, com IG de 26 semanas e índice de líquido amniótico (ILA) de 8,2 cm.

Do acompanhamento pré-natal, possuía exames de tipagem sanguínea (B Rh+) e triagem para sífilis (VDRL), toxoplasmose IgM, herpes simples 1 e 2 IgM, vírus da imunodeficiência humana 1 e 2, citomegalovírus IgM, hepatite B e C, vírus linfotrófico humano 1 e 2, rubéola aguda, doença de Chagas e fenilcetonúria materna, todos negativos. A triagem de anticorpos IgG para toxoplasmose, herpes simples, citomegalovírus e rubéola foram positivos.

A paciente foi internada na enfermaria de Ginecologia e Obstetrícia (GO), permanecendo por sete dias, sendo transferida para o CTI no dia 22/01/12, por quadro de rebaixamento de consciência, hipofonese de bulhas e piora da pancitopenia, tendo recebido dez unidades de crioprecipitado,permanecendo por três dias em terapia intensiva. Foi submetida a ecocardiografia (ECG), que demonstrou presença de discreto derrame pericárdico, sem restrição diastólica. A paciente também apresentou quadro de otite média aguda supurada, com evolução para otorréia piossanguinolenta, sendo tratada com amoxicilina 500 mg e clavulanato 125 mg via oral 8/8 h, sendo então acompanhada pelo serviço de Otorrinolaringologia. Tendo tido alta do CTI, retornou à enfermaria da GO, continuando o tratamento para a otite média aguda até completar 14 dias de antibioticoterapia. Passou a apresentar icterícia 3+/4,estando o baço palpável a 12 cm do rebordo costal esquerdo e o fígado palpável a 10 cm do rebordo costal direito, confirmados por nova ultrasonografia abdominal.

Após o retorno para a enfermaria de GO, no dia 25/01/04, foi levantada a hipótese de leishmaniose visceral, sendo solicitado aspirado de medula óssea com cultura, encontrando formas amastigotas do parasita no esfregaço a fresco, corado pelo Giemsa. Iniciou-se, então, tratamento imediato para a leishmaniose visceral com anfotericina B lipossomal, 50 mg diluídos em 250 mL de solução glicosada a 5% intravenosa por duas horas, diariamente, sendo solicitados exames laboratoriais, com periodicidade de três vezes por semana: hemograma, tempo de protrombina, alaninaminotransferase, aspartatoaminotransferase, proteínas totais e frações, creatinina, potássio, ECG e glicemia sérica.

Seis dias após o início do tratamento (31/01/12), a gestante apresentou indícios de sofrimento fetal agudo, com a freqüência cardíaca fetal variando de 85 a 100 batimentos por minuto (bpm), associado a oligoâmnio grave, demonstrado por ultra-sonografia obstétrica, com ILA de 4,8 cm.

Nessa ocasião, com 28 semanas de gravidez, foi novamente transferida para cuidados intensivos,com insuficiência hepática e distúrbio da coagulação. Questionou-se a resolução da gestação, postergada devido às condições clínicas desfavoráveis para procedimento cirúrgico e prematuridade do feto. Após três dias de tratamento intensivo (03/02/12), mantido o esquema com anfotericina B lipossomal, observou-se estabilização da vitalidade fetal, com melhora da oligodramnia (ILA = 5,5 cm). A gestante retornou à enfermaria, dia 04/02/12, já com dez dias de tratamento para LV, permanecendo internada pelo oligoâmnio, mas com melhora do quadro clínico do calazar manifestado por desaparecimento da febre e regressão da hepatoesplenomegalia, conforme pode ser observado na Tabela 1.

 

Completaram-se 21 dias de tratamento com anfotericina B lipossomal, com regressão da hepatoesplenomegalia, confirmada por ultra-sonografia abdominal e melhora dos parâmetros laboratoriais, bem como do ILA (7,0 cm) no dia 15/02/12. O tratamento com anfotericina B lipossomal estendeu-se da 27ª à 31ª semana de gravidez. O último episódiode pico febril ocorreu dez dias após início do tratamento com a anfotericina B lipossomal, no dia 04/02/12, com 28 semanas. Após o término do tratamento, optou-se por manutenção da internação até remissão total do quadro de calazar e melhora dos parâmetros laboratoriais, clínicos e obstétricos (ILA).

Neste período, não houve sinais alterados no ECG e reduziu-se a inversão da relação albuminaglobulina significativamente. Recebeu alta hospitalar em 3 de março de 2012, com 32 semanas e 6 dias de gestação, após 48 dias de internação, com orientação de acompanhamento ambulatorial conjunto no serviço de doenças infecto-parasitárias (DIP) e pré-natal no serviço de gestação de alto risco da UFSM, ainda com oligoâmnio leve (ILA = 8,0 cm).

A paciente manteve-se assintomática, seguindo normalmente o pré-natal, sem maiores intercorrências no período Com 38 semanas, a paciente deu entrada na maternidade do HRMS em trabalho de parto, com dilatação de 3 cm, bolsa íntegra, apresentação cefálica e batimentos cardíacos fetais = 148 bpm. Teve parto normal, sem intercorrências, com RN vivo, do sexo masculino, pesando 2.995 g, tendo 48 cm de estatura e Apgar de 9 e 10 no 1º e 5º minuto pós-parto. Não apresentava malformações e o exame anatomopatológico da placenta não evidenciou o parasita. Em três meses e seis meses com quadro clínico normal, o RN foi submetido a triagem sorológica de sangue venoso periférico, por reação de imunofluorescência indireta (RIFI) IgM e IgG antileishmaniose humana, cujos resultados foram negativos. A puérpera recuperou peso, melhorou da anemia, amamenta ao seio exclusivamente e até novembro de 2012, fazia acompanhamento na UBS do Alto da Boa Vista, sem alterações. A criança, atualmente com 8 meses, encontra-se também em seguimento no serviço de Pediatria da UFSM, sem maiores intercorrências e com desenvolvimento normal para sexo e idade, mantendo sorologias e clínica negativas para leishmaniose visceral. 

Paciente do sexo feminino, 63 anos, natural de Rio Pombal, BA e procedente de São Paulo, SP, aposentada (trabalhadora rural), tabagista de 20 anos-maço e com diagnóstico prévio de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), em acompanhamento médico ambulatorial, foi admitida no Hospital São Paulo – UNIFESP, com queixa de tosse produtiva e dor torácica, ventilatório-dependente há um dia.

Na admissão apresentava-se com tosse produtiva, com expectoração amarelada, dispnéica, freqüência respiratória (FR) de 28 ipm, saturação de oxigênio = 93%, taquicárdica (freqüência cardíaca (FC) = 104 bpm), pressão arterial = 120 x 80 mmHg, febril (T 37,8 ºC), ausculta respiratória com murmúrios vesiculares diminuídos em bases com estertores no terço médio de hemitórax esquerdo. Gasometria arterial pH = 7,46, pCO2  = 26,9, pO2  = 61,6, HCO3  = -18,9 BE = -3,4 SpO2  = 92,5%. Relata uso de amitriptilina 25mg como hipnótico, hidroclorotiazida 25mg, captopril 50mg, AAS 100 mg, sinvastatina 10mg, metformina 850mg – 2 vezes ao dia.  Foram colhidas culturas e introduzido  antibioticoterapia empírica com cefepima e claritromicina,  pelo estado clínico apresentado. Paciente evoluiu com piora do padrão respiratório e hemodinâmico e, após 5 dias da admissão, apresentou insuficiência respiratória necessitando de intubação orotraqueal. Como a paciente mantinha-se em pior quadro clínico, optou-se pela troca dos antibióticos, de forma empírica, por imipenem, vancomicina e anfotericina B, considerando que as culturas colhidas (hemocultura, cultura de secreção traqueal e urocultura) não haviam isolado ainda nenhum micro-organismo. No sexto dia de internação a paciente apresentou quadro de choque séptico, sendo necessário o uso de fármacos vasopressores (noradrenalina), com reversão do quadro em 24 horas.

A tomografia computadorizada de tórax (Figuras 1 e 2) evidenciou consolidação com área de necrose e escavação, compatível com processo infeccioso no lobo esquerdo e derrame pleural bilateral, com atelectasia à esquerda e pneumatoceles, sendo confirmado diagnóstico de pneumonia necrotizante. Suspendeu-se a prescrição de imipenem, anfotericina B e manteve-se vancomicina.

A paciente foi submetida à drenagem de hemitórax esquerdo. Como as culturas se mantiveram sempre estéreis e, considerando que um dos principais agentes responsáveis pela pneumonia necrotizante é o Staphylococcus aureus, manteve-se antibioticoterapia prolongada com vancomicina por 56 dias, apresentando boa melhora clínica e evolução radiológica, obtendo alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial clínico e fisioterápico.

Relato de Caso II – HAS

M.J.B.S., feminino, branca, 53 anos,
casada, natural de Leme e procedente de
Pirassununga, SP.
História da moléstia atual: paciente refere hipertensão arterial iniciada
após gestação, há 31 anos, sem controle,
tendo apresentado freqüentes episódios
de crises hipertensivas, acompanhadas de
tontura, dispnéia paroxística noturna e
dispnéia aos grandes esforços. Relata já
ter feito uso de várias associações de antihipertensivos, sem sucesso. Foi encaminhada em 2003 ao Ambulatório de Farmacologia Cardiovascular e Hipertensão
do HC/FCM-UNICAMP por apresentar
níveis pressóricos elevados e dificuldade no controle da pressão arterial, após
ter sido acompanhada durante 29 anos
em centros primários e secundários.
Antecedentes familiares: pai era
hipertenso, falecido por AVE. Mãe, um
irmão e uma irmã hipertensos.
Antecedentes pessoais: nega diabetes, dislipidemia, tabagismo e etilismo. Sedentária.
Avaliação no

Ambulatório HAR –
HC/FCM-UNICAMP
A paciente deu entrada em nosso
ambulatório referindo mal-estar geral, cefaléia constante, insônia, náuseas, tensão
nervosa, dor precordial atípica e visão turva, em uso de: hidroclorotiazida 50 mg/
dia, captopril 25 mg 8/8 h, propranolol 40
mg 8/8 h e nifedipina 20 mg 12/12h.

Exame físico
• Paciente em REG, corada, hidratada,
acianótica, anictérica, afebril e
eupnéica.
• Peso: 78 kg; Altura: 1,60m; IMC:
30,4; Cintura: 112 cm; Quadril: 118
cm; C/Q: 0,95; Prega cutânea: 12 cm;
Circ. Braquial: 32 cm.
• Cabeça e pescoço: Simétrico, ausência de ptose palpebral, tireóide palpável sem aumento de volume e consistência elástica.
• Ap. cardiovascular: Ritmo cardíaco
regular em 2 tempos com A2 hiperfonética e B4 presente. FC: 80 bpm.
PA: MSD: 180/120 mmHg e 190/120
mmHg; MSE: 180/120 mmHg e 180/
110 mmHg.
• Ap. respiratório: Murmúrio vesicular
preservado sem ruídos adventícios.
• Abdome: Ausência de visceromegalias, massas sólidas ou pulsáteis e
sopros.
• SNC: Paciente consciente, contactuante e eutímica. Sem déficits motores.
• FO: Artérias com reflexo luminoso
aumentado (retinopatia hipertensiva
leve).
• Membros inferiores: Pulsos periféricos presentes e simétricos. Edema +/
4+ bilateral, mole e indolor.
Exames complementares
Laboratoriais
• Glicose: 95 mg/dL;
• HbGlic: 4,8%;
• Hb: 15,5g%;
• Ht: 46,7%;

Colesterol total: 189 mg/dL; LDL:
110 mg/dL; HDL: 53 mg/dL; VLDL:
26 mg/dL; Triglicérides: 86 mg/dL;
• Sódio: 142 mEq/L; Potássio: 4,1
mEq/L;
• Ácido úrico: 4,3 mg/dL;
• Uréia: 31 mg/dL; Creatinina: 0,77
mg/dL;
• Urina I: Normal
• Eletrocardiograma: Rítmo sinusal,
freqüência 76 bpm, alterações na
repolarização ventricular.
• Raio X tórax: aorta alongada, tortuosa, com calcificações. Traquéia e
mediastino centrados. Seios costofrênicos livres.

(Barbosa et al., 2005 – para artigo na íntegra, clique aqui!)