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CASO CLÍNICO I

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 64 anos, branca, natural de Faxinal do Soturno, casado, agricultor aposentado, encaminhada pelo Posto de Saúde do Município.

QUEIXAS PRINCIPAIS: Pressão Alta, diabetes, bursite, depressão.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Encaminhado pelo posto de saúde para o Ambulatório de Cardiologia por apresentar níveis pressóricos elevados em duas ocasiões (145/98 e 150/96 mmHg), apesar do tratamento farmacológico.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
Doenças da infância: sarampo e rubéola. Apresenta depressão desde os 55 anos. Bursite desde os 57 anos.

HISTÓRIA FAMILIAR
Pai e tio paterno hipertensos; mãe hipertensa e com diabetes tipo 2. Avô paterno falecido e uma tia tiveram diagnóstico de Câncer de Cólon.

EXAME FÍSICO
Peso: 85 Kg, Altura: 1,68 m, IMC: 28.8 Kg/m2 , PA: 145/95mmHg deitada, 150/95 mmHg sentada e 140/100 mmHg em pé. FC: 88bpm, FR: 20mrpm. Ictus palpável no quinto espaço intercostal propulsivo.
Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, hiperfonese de B2 em área aórtica, sem sopros.
Abdômen: sp. Extremidades: Pulsos palpáveis e simétricos.

EXAMES COMPLEMENTARES
Glicemia- 109 mg/dL, Creatinina- 0,9 mg/dL, Sódio-138 mEq/L, Potássio- 3,9 mEq/L, Ácido Úrico – 7,1 mg/dL, Colesterol total – 212 mg/dL, HDL-colesterol – 34 mg/dL, Triglicerídeos – 211 mg/dL. Exame qualitativo de urina normal. ECG: ritmo sinusal, FC: 74 bpm, crescimento atrial esquerdo. Fundo de olho: estreitamento arteriolar.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

1- DUOMO – MESILATO DE DOXAZOSINA – 2mg, 1x ao dia (vasodilatador, antihipertensivo)
2- SINVASTATINA – 40mg, 1x ao dia.
3- CLONAZEPAM – 2mg, 1x ao dia
4- OXCARBAZEPINA – 300mg, 2X ao dia
6- LUVOX – MALEATO DE FLUVOXAMINA – 100mg, 2X ao dia.
7- BESILATO DE ANLODIPINO – 5mg, 1X ao dia.
8- CLORIDRATO DE METFORMINA – 850mg, 1x ao dia
10- OMEPRAZOL – 10mg, 1x ao dia
11- NAPROXENO – 500mg, 2X ao dia
12- CONDROFLEX (sulfato de glicosamina + Sulfato sódico de condroitina) – 500mg + 400mg, 1X ao dia

PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS

tabela

Aponte os PRMs do caso e sugira formas de intervenção para resolvê-los.

CONSENSO PARA DISCUSSÃO EM GRANDE GRUPO
– Epidemiologia dos problemas de saúde
– Epidemiologia dos problemas relacionados a medicamentos
– Aspectos fisiopatológicos
– Principais causas: primária e secundárias
– Rotina de investigação
– Abordagem terapêutica

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F., 30 anos, feminino, histórico de hipertensão crônica. Possível Pré-eclâmpsia na primeira gestação. Sua primeira gestação foi há 4 anos. Apresentou elevação da Pressão Arterial no 5º mês de gestação, porém, não foi realizado tratamento medicamentoso com anti-hipertensivos. Detectou-se retardo no desenvolvimento intrauterino na 35ªsemana. O parto aconteceu na 38ª semana, de uma menina, com 2,26kg, devido à piora no quadro.
Assim sendo, foi determinado o provável diagnóstico de pré‐eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica. O tratamento durante o parto contemplou a utilização de Mg EV, anti‐hipertensivos; sem continuidade no pós‐parto.

História Familiar: pais hipertensos (pai com doença arterial coronariana), irmã com estenose na artéria renal e outra irmã com retardo intelectual por meningite. Não é tabagista. Uso de uma taça de vinho, durante a noite, regularmente. Sedentária. Está sob tratamento para infertilidade.
História Médica Pregressa: sepse em 2006, por diverticulite. Alérgica a Amoxacilina. Uso de Fluoxetina em TPM.

Exames Laboratoriais
PA: 139/90 mm Hg
IMC 23,7
Glicose 78 m/dL
Creatinina: 0,8 mg/dL
Potássio 5,1 mEq/L (normal: 3,5‐5,0)
Ca: 10,9 mEq/L (normal 8,8‐10,6)
Tireotrofina: 1,2
Leucócitos 4,7 K/uL
Hb: 15,2 g/dL
Plaquetas: 297 K/uL
Em novo exame, os níveis de K e Ca estavam dentro da faixa normal.
Urina: normal; apenas traços cetônicos.
Avaliou-se possíveis causas para a hipertensão secundária: endócrinas (feocromocitoma, doenças da tireoide, hiperaldosteronismo, síndrome de cushing, hipercalcemia), renais (doenças renais, estenose arterial renal), cardíacas (apnéia do sono, coarctação da aorta) ou derivadas do consumo de medicamentos (anticoncepcionais ou álcool).
Exames complementares: ECG, oftalmoscopia, pulsos carotídeos, femorais e periféricos, dosagem de colesterol.

Questões a serem consideradas
1. Se houve pré-eclampsia na primeira gestação e se há relação entre uma possível pré-eclampsia da primeira com a segunda gestação
2. Se existem causas possíveis de hipertensão além da gestação
3. Necessidade dos exames complementares solicitados
4. Discussão da prescrição dentre os seguintes fármacos:, considerando gravidez: diuréticos tiazídicos, iECAs, bloqueadores dos receptores de angiotensina, beta ‐bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio.
5. Objetivos terapêuticos
6. Tratamento não medicamentoso
7. Fisiologia Básica da Pressão Arterial na Gestação
8. Hipertensão Crônica e Gestação
9. Pré ‐Eclâmpsia: Prevenção e pós parto

Baseado no artigo

Powrie RO. A 30-year-old woman with chronic hypertension trying to conceive.JAMA. 2007 Oct 3;298(13):1548-58.

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A paciente, 18 anos, branca, casada, natural e procedente de Santa Maria, foi atendida no Pronto Atendimento do Hospital Municipal Casa de Saúde em 16 de janeiro de 2012, com idade gestacional de 26 semanas segundo ultra-sonografia obstétrica do primeiro trimestre. Encontrava-se na segunda gestação, com um parto cesáreo anterior há dois anos. A paciente relatou história de dois meses de febre, astenia, cansaço, hiporexia, mialgias e cefaléia. Havia antes procurado várias vezes atendimento médico em unidades básicas de saúde (UBS), sempre recebendo tratamento paliativo e não sendo encaminhada para investigação ambulatorial. No acompanhamento pré-natal, em UBS, não houve investigação para as manifestações clínicas que a paciente estava apresentando, continuando o tratamento paliativo. Negou intercorrências na gestação anterior e abortos.

Estava em regular estado geral, regular estado nutricional, hipocorada ++/4, acianótica, anictérica, sem linfonodos palpáveis, febril (38,7°C), eupnéica. A ausculta cardiopulmonar não apresentava alterações. O abdome era globoso e a altura uterina de 22 cm. O fígado e o baço eram palpáveis a 10 cm dos respectivos rebordos costais e edema de membros inferiores com cacifo +/4. Foram solicitados hemograma, níveis séricos de sódio, potássio, uréia, creatinina, amilase, cálcio e magnésio, exame de urina e urocultura e ultrasonografia obstétrica e de abdome total.

Aos exames de entrada, apresentava 2,3 milhões de eritrócitos/dL, 6,4 g% de hemoglobina e 600 leucócitos com 60% de segmentados e 40% de linfócitos. Havia também plaquetopenia (59.000), caracterizando a pancitopenia. Havia também hipocalemia (3 mEq/L) e hiponatremia (126 mEq/L). O exame de urina apresentou-se sem alterações. A urocultura foi negativa. A ultrasonografia abdominal confirmou a hepatoesplenomegalia. A ultra-sonografia obstétrica revelou feto único, vivo, com IG de 26 semanas e índice de líquido amniótico (ILA) de 8,2 cm.

Do acompanhamento pré-natal, possuía exames de tipagem sanguínea (B Rh+) e triagem para sífilis (VDRL), toxoplasmose IgM, herpes simples 1 e 2 IgM, vírus da imunodeficiência humana 1 e 2, citomegalovírus IgM, hepatite B e C, vírus linfotrófico humano 1 e 2, rubéola aguda, doença de Chagas e fenilcetonúria materna, todos negativos. A triagem de anticorpos IgG para toxoplasmose, herpes simples, citomegalovírus e rubéola foram positivos.

A paciente foi internada na enfermaria de Ginecologia e Obstetrícia (GO), permanecendo por sete dias, sendo transferida para o CTI no dia 22/01/12, por quadro de rebaixamento de consciência, hipofonese de bulhas e piora da pancitopenia, tendo recebido dez unidades de crioprecipitado,permanecendo por três dias em terapia intensiva. Foi submetida a ecocardiografia (ECG), que demonstrou presença de discreto derrame pericárdico, sem restrição diastólica. A paciente também apresentou quadro de otite média aguda supurada, com evolução para otorréia piossanguinolenta, sendo tratada com amoxicilina 500 mg e clavulanato 125 mg via oral 8/8 h, sendo então acompanhada pelo serviço de Otorrinolaringologia. Tendo tido alta do CTI, retornou à enfermaria da GO, continuando o tratamento para a otite média aguda até completar 14 dias de antibioticoterapia. Passou a apresentar icterícia 3+/4,estando o baço palpável a 12 cm do rebordo costal esquerdo e o fígado palpável a 10 cm do rebordo costal direito, confirmados por nova ultrasonografia abdominal.

Após o retorno para a enfermaria de GO, no dia 25/01/04, foi levantada a hipótese de leishmaniose visceral, sendo solicitado aspirado de medula óssea com cultura, encontrando formas amastigotas do parasita no esfregaço a fresco, corado pelo Giemsa. Iniciou-se, então, tratamento imediato para a leishmaniose visceral com anfotericina B lipossomal, 50 mg diluídos em 250 mL de solução glicosada a 5% intravenosa por duas horas, diariamente, sendo solicitados exames laboratoriais, com periodicidade de três vezes por semana: hemograma, tempo de protrombina, alaninaminotransferase, aspartatoaminotransferase, proteínas totais e frações, creatinina, potássio, ECG e glicemia sérica.

Seis dias após o início do tratamento (31/01/12), a gestante apresentou indícios de sofrimento fetal agudo, com a freqüência cardíaca fetal variando de 85 a 100 batimentos por minuto (bpm), associado a oligoâmnio grave, demonstrado por ultra-sonografia obstétrica, com ILA de 4,8 cm.

Nessa ocasião, com 28 semanas de gravidez, foi novamente transferida para cuidados intensivos,com insuficiência hepática e distúrbio da coagulação. Questionou-se a resolução da gestação, postergada devido às condições clínicas desfavoráveis para procedimento cirúrgico e prematuridade do feto. Após três dias de tratamento intensivo (03/02/12), mantido o esquema com anfotericina B lipossomal, observou-se estabilização da vitalidade fetal, com melhora da oligodramnia (ILA = 5,5 cm). A gestante retornou à enfermaria, dia 04/02/12, já com dez dias de tratamento para LV, permanecendo internada pelo oligoâmnio, mas com melhora do quadro clínico do calazar manifestado por desaparecimento da febre e regressão da hepatoesplenomegalia, conforme pode ser observado na Tabela 1.

 

Completaram-se 21 dias de tratamento com anfotericina B lipossomal, com regressão da hepatoesplenomegalia, confirmada por ultra-sonografia abdominal e melhora dos parâmetros laboratoriais, bem como do ILA (7,0 cm) no dia 15/02/12. O tratamento com anfotericina B lipossomal estendeu-se da 27ª à 31ª semana de gravidez. O último episódiode pico febril ocorreu dez dias após início do tratamento com a anfotericina B lipossomal, no dia 04/02/12, com 28 semanas. Após o término do tratamento, optou-se por manutenção da internação até remissão total do quadro de calazar e melhora dos parâmetros laboratoriais, clínicos e obstétricos (ILA).

Neste período, não houve sinais alterados no ECG e reduziu-se a inversão da relação albuminaglobulina significativamente. Recebeu alta hospitalar em 3 de março de 2012, com 32 semanas e 6 dias de gestação, após 48 dias de internação, com orientação de acompanhamento ambulatorial conjunto no serviço de doenças infecto-parasitárias (DIP) e pré-natal no serviço de gestação de alto risco da UFSM, ainda com oligoâmnio leve (ILA = 8,0 cm).

A paciente manteve-se assintomática, seguindo normalmente o pré-natal, sem maiores intercorrências no período Com 38 semanas, a paciente deu entrada na maternidade do HRMS em trabalho de parto, com dilatação de 3 cm, bolsa íntegra, apresentação cefálica e batimentos cardíacos fetais = 148 bpm. Teve parto normal, sem intercorrências, com RN vivo, do sexo masculino, pesando 2.995 g, tendo 48 cm de estatura e Apgar de 9 e 10 no 1º e 5º minuto pós-parto. Não apresentava malformações e o exame anatomopatológico da placenta não evidenciou o parasita. Em três meses e seis meses com quadro clínico normal, o RN foi submetido a triagem sorológica de sangue venoso periférico, por reação de imunofluorescência indireta (RIFI) IgM e IgG antileishmaniose humana, cujos resultados foram negativos. A puérpera recuperou peso, melhorou da anemia, amamenta ao seio exclusivamente e até novembro de 2012, fazia acompanhamento na UBS do Alto da Boa Vista, sem alterações. A criança, atualmente com 8 meses, encontra-se também em seguimento no serviço de Pediatria da UFSM, sem maiores intercorrências e com desenvolvimento normal para sexo e idade, mantendo sorologias e clínica negativas para leishmaniose visceral. 

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M.J.B.S., feminino, branca, 53 anos,
casada, natural de Leme e procedente de
Pirassununga, SP.
História da moléstia atual: paciente refere hipertensão arterial iniciada
após gestação, há 31 anos, sem controle,
tendo apresentado freqüentes episódios
de crises hipertensivas, acompanhadas de
tontura, dispnéia paroxística noturna e
dispnéia aos grandes esforços. Relata já
ter feito uso de várias associações de antihipertensivos, sem sucesso. Foi encaminhada em 2003 ao Ambulatório de Farmacologia Cardiovascular e Hipertensão
do HC/FCM-UNICAMP por apresentar
níveis pressóricos elevados e dificuldade no controle da pressão arterial, após
ter sido acompanhada durante 29 anos
em centros primários e secundários.
Antecedentes familiares: pai era
hipertenso, falecido por AVE. Mãe, um
irmão e uma irmã hipertensos.
Antecedentes pessoais: nega diabetes, dislipidemia, tabagismo e etilismo. Sedentária.
Avaliação no

Ambulatório HAR –
HC/FCM-UNICAMP
A paciente deu entrada em nosso
ambulatório referindo mal-estar geral, cefaléia constante, insônia, náuseas, tensão
nervosa, dor precordial atípica e visão turva, em uso de: hidroclorotiazida 50 mg/
dia, captopril 25 mg 8/8 h, propranolol 40
mg 8/8 h e nifedipina 20 mg 12/12h.

Exame físico
• Paciente em REG, corada, hidratada,
acianótica, anictérica, afebril e
eupnéica.
• Peso: 78 kg; Altura: 1,60m; IMC:
30,4; Cintura: 112 cm; Quadril: 118
cm; C/Q: 0,95; Prega cutânea: 12 cm;
Circ. Braquial: 32 cm.
• Cabeça e pescoço: Simétrico, ausência de ptose palpebral, tireóide palpável sem aumento de volume e consistência elástica.
• Ap. cardiovascular: Ritmo cardíaco
regular em 2 tempos com A2 hiperfonética e B4 presente. FC: 80 bpm.
PA: MSD: 180/120 mmHg e 190/120
mmHg; MSE: 180/120 mmHg e 180/
110 mmHg.
• Ap. respiratório: Murmúrio vesicular
preservado sem ruídos adventícios.
• Abdome: Ausência de visceromegalias, massas sólidas ou pulsáteis e
sopros.
• SNC: Paciente consciente, contactuante e eutímica. Sem déficits motores.
• FO: Artérias com reflexo luminoso
aumentado (retinopatia hipertensiva
leve).
• Membros inferiores: Pulsos periféricos presentes e simétricos. Edema +/
4+ bilateral, mole e indolor.
Exames complementares
Laboratoriais
• Glicose: 95 mg/dL;
• HbGlic: 4,8%;
• Hb: 15,5g%;
• Ht: 46,7%;

Colesterol total: 189 mg/dL; LDL:
110 mg/dL; HDL: 53 mg/dL; VLDL:
26 mg/dL; Triglicérides: 86 mg/dL;
• Sódio: 142 mEq/L; Potássio: 4,1
mEq/L;
• Ácido úrico: 4,3 mg/dL;
• Uréia: 31 mg/dL; Creatinina: 0,77
mg/dL;
• Urina I: Normal
• Eletrocardiograma: Rítmo sinusal,
freqüência 76 bpm, alterações na
repolarização ventricular.
• Raio X tórax: aorta alongada, tortuosa, com calcificações. Traquéia e
mediastino centrados. Seios costofrênicos livres.

(Barbosa et al., 2005 – para artigo na íntegra, clique aqui!)

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J.L.N., 75 anos, branco, do sexo masculino, 1º grau incompleto, aposentado, solteiro, 62 Kg, 1,67 cm de altura, natural de Tupaciguara MG, procedente de Brasília, com 4 irmãos e a empregada, em casa própria, de alvenaria, 9 cômodos e saneamento básico. Diagnóstico Médico de Diabetes Mellitus tipo 2. Queixando-se de elevação da Pressão Arterial e de dor na região pódalica esquerda (SIC). Descobriu ser portados de Diabetes há aproximadamente 20 anos. Relata que inicialmente os sintomas se manifestaram por emagrecimento intenso, chegando a perder 12 kilos em sua última internação, e poliúria. Paciente relata que sentia uma dor relativamente forte, com intensidade 7, antes de concluir a amputação das falanges à cerca de 8 meses. Apresenta Retinopatia, com perda total da visão esquerda e comprometimento na visão direita, com diminuição dos reflexos à luz e faz uso de óculos. Menciona ter sido sadio até aos 50 anos (SIC), no entanto depois do diagnóstico de Diabetes, sofreu um derrame, ocasionando hemiplegia direita. Relata ter sido hospitalizado 04 vezes, em uma das internações realizou a cirurgia da mão direita para “liberação do nervo”(SIC), devido a uma neuropatia. Apresenta artrose em mão esquerda, com hipertrofia dos dedos mínimo e anular em forma de garra. Paciente resistente à Assistência de Enfermagem e à terapêutica. Relata que após a amputação dos dedos dos MMII, realizava curativos 2 vezes ao dia, sozinho, seguindo orientações do farmacêutico. Utilizou Fibraze, Dersani (ou AGE) e Soro fisiológico 0,09%, por 8 meses. Após a implementação do Programa Família Saudável-PFS, no Centro de Saúde, passou a realizar os curativos no PFS. História Familiar: pai morreu com 62 anos de Cirrose, mãe paralítica aos 89 anos devido a uma aplicação incorreta de uma injeção na região glútea, falecendo à cerca de 3 anos (SIC). Dois irmãos que sofreram derrame cerebral, um deles ficando paralítico e ficando mudo. Refere que o outro irmão feriu o dedo, evoluindo para necrose, tendo de amputar 2 dedos, em seguida amputou a perna. Paciente nega casos de Diabetes Familiar. Em uso contínuo de Metformina 850 mg 2 vezes ao dia (manhã e noite) depois do café, Diamicron 1 vez ao dia em jejum. Cipro, prescrito pelo médico após a cirurgia da amputação das falanges podálicas, no entanto relata a administração das medicações de maneira irregular. Administra antiinflamatório, não sabe informar o nome, às vezes por 10 dias, outras vezes por 12, dependendo de seu estado de saúde. Parou os hábitos etilistas e tabagistas á 15 anos. Não realiza nenhum tipo de atividade física. No início do diagnóstico de diabetes, fazia muita dieta (SIC), atualmente relata que ingere: bolo, pão, biscoito, arroz, feijão, verduras cozidas, frutas, não aprecia muito carne, porém quando come, prefere galinha; evita frituras e gordura. Por vezes come doce feito com açúcar (SIC), toma café, 3 a 4 vezes ao dia, com adoçante. Relata que o relacionamento familiar é difícil, pois existe muita discordância entre os irmãos e que após o diagnóstico da doença, sua vida tornou-se muito diferente, pois passou a ter horário controlado para todas as atividades. Deixou de trabalhar à cerca de 3 anos, sustentando-se financeiramente com a aposentadoria e a dos irmãos, chegando a cerca de 4 ou 5 salários mínimos. Ao Exame Físico: consciente, orientado, deambulando, BEG, cooperativo, relutante a mudanças nos hábitos de vida. Expressa alteração na imagem corporal, após perda das falanges, realizando piadas dos seus membros e se auto-desvalorizando. Referindo “dores no pé esquerdo esporadicamente, devido à amputação” (SIC). Higiene oral satisfatória, pele limpa, pouco ressecada. Unhas translúcidas, relativamente grandes. Hipertrofia em mão esquerda dos dedos mínimos e anular e cicatriz em região palmar direita proveniente de cirurgia. Aparelho respiratório: MVF em ápices e bases pulmonares, eupnéico, boa expansibilidade torácica e simetria; Aparelho Cardiovascular: Bulhas normofonéticas, RCR em 2T; Abdome flácido, RHA (+) em todos os quadrantes; Evacuações presentes em dias alternados. Diurese presente, de cor amarelo-alaranjado, nictúria (5 vezes por noite) (SIC). Presença de edema em extremidade inferior (MIE) +/4 e senbilidade do tegumento. Realizado curativo oclusivo em pé esquerdo, com presença de pequena quantidade de secreção serosa em extremidade externa da região pódalica das falanges. Utilizado SF 0,09% e pomada de Confrei, apresentando boa vascularização e perfusão. SSVV – T: 35ºC, P: 80bpm, R: 22rpm, PA: 155 X 80 mmHg, FC: 79 bpm, Glicemia de Jejum: 144 mg/dl.

FONTE: Faeda e Leon, 2006. Para artigo na íntegra, clique aqui

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Case study

A 35-year-old man presents with a blood pressure of 150/95 mm Hg. He has been generally healthy, is sedentary, drinks several cocktails per day, and does not smoke cigarettes. He has a family history of hypertension, and his father died of a myocardial infarction at age 55. Physical examination is remarkable only for moderate obesity. Total cholesterol is 220 and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol level is 40 mg/dL. Fasting glucose is 105 mg/dL. Chest x-ray is normal. Electrocardiogram shows left ventricular enlargement. How would you treat this patient?

 

Fonte: Katzung, 2009.

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Sílvia, G4 P3 A0, 39 anos, negra, casada, do lar. Descobriu a gravidez com 5 meses de idade gestacional (fev/2012), achava que o fato de estar em amenorréia se devia à menopausa. Realizou apenas 3 consultas de pré-natal, sendo 2 na Unidade de Saúde e 1 na Maternidade. Possui 3 filhos vivos, Matheus de 8 anos, Vitória de 3 anos e Talita de 1 ano e meio de idade. Matheus não foi amamentado segundo Sílvia porque ela apresentou “empedramento” na mama, o que causou uma infecção muito grave. Vitória “nasceu antes do tempo” e não foi amamentada, pois era muito fraquinha, ficou internada e deste modo, o leite de Sílvia “secou”. Já Talita vem sendo amamentada sem intercorrências inclusive durante a gestação atual.

05 de Março de 2012 (idade gestacional de 6 meses)

Procurou atendimento farmacêutico com queixas de pirose, acentuada após as refeições e durante a noite. Quando questionada sobre náuseas, informou que não havia sentido nenhum problema no início da gestação, bem como não fizera uso de ácido fólico. Neste momento, faz uso de sulfato ferroso e metildopa, por estar com pressão arterial alterada. Pergunta se pode fazer uso de algum medicamento para tratar a pirose.

 

Nesta data, o  cartão de pré-natal registra os seguintes dados:

 

Tipo-RH O – Negativo
Hb-Ht 13,1 – 39,3
Urina tipo I Leucocitúria
Glicemia 92
GTT 75g 100/200/162
HBsAg Não-reagente
VDRL Não-reagente Não-reagente
Toxoplasmose IgG-Positivo / IgM-Negativo IgG-Positivo / IgM-Negativo
DUM = 10/10/2011
 

USG– Gravidez tópica de 21s3d – Peso Estimado Fetal 650gr – Líquido amniótico normal – Placenta posterior, fúndica, heterogênea, Grau I de Grannun.

Pressão arterial 130x80mmHg, glicemia em jejum de 90mg/dL.

 

07 de abril (25 semanas)-

Procura atendimento relatando dor ao urinar. Foi prescrito medicação porém, não foi anotado o nome do medicamento, nem a posologia no cartão de gestante.

 

27 de abril (28 semanas)

Consulta de rotina: PA: 130×80 mmHg, Peso: 75kg, altura: 1,67m,  BCF 144+.  Relata que a pirose diminui, mas tem sentido constipação e tem feito uso de chá de alcachofra, recomendada por uma vizinha. Apresentou gripe forte na última semana, e, como ainda está com sintomas como coriza e tosse, gostaria receber medicação. Além disso, tem dificuldades para dormir, devido à dor nas costas e nas pernas. Apresenta edema de extremidades.

 

30 de maio (33 semanas)

Em consulta de rotina, apresenta os seguintes dados Consulta de rotina: PA: 130×90 mmHg, Peso: 76kg, altura: 1,67m, BCF 140+.   O médico questiona sobre o tipo sanguíneo do pai do bebê, e se foi tomada alguma providência em relação a isso nas gestações anteriores. Sílvia está preocupada com o filho Mateus, que está apresentando pediculose, e pergunta ao farmacêutico qual medicamento pode usar no tratamento.

 

01 de junho (37 semanas)

Consulta de rotina: PA: 140×80 mmHg, Peso: 80kg, altura: 1,67m, BCF 138+. Frente ao aumento da pressão arterial, o médico solicita a internação de Sílvia para acompanhamento mais próximo, pelo risco de pré-eclâmpsia. Prescreve medicações para retardar o parto. Tem alta no dia 14 de junho, com PA controlada.

 

19 de junho (40 semanas) refere dores de forte intensidade em baixo ventre nas últimas duas horas. Não havia registro no cartão quanto à colpocitologia oncótica e imunização antitetânica sendo que, Sílvia não soube informar sua situação vacinal. Referiu não ter ingerido nenhuma suplementação vitamínica além de ferro ou ter frequentado cursos de gestante. Quando questionada sobre medicações usadas durante a gestação não soube informar o nome dos medicamentos utilizados.

O parto cesáreo é realizado sem intercorrências.

 

21 de junho (alta hospitalar). Sílvia recebe prescrições e orientações para o cuidado com a cicatrização da incisão, bem como sobre métodos contraceptivos a serem utilizados no pós-parto e orientações para a amamentação.

 

 

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Para o próximo caso, seguiremos o artigo publicado por Istênio Pascoal na Revista Hiperativo. Para acessar o artigo, clique aqui!

Lembro que a discussão deve considerar aspectos farmacoterapêuticos da gestação e orientações para o puerpério!

 

 

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Identificação

M. L. S., 42 anos, feminino, branca, casada, do lar, procedente de Porto Alegre.

História clínica:

                A paciente procurou atendimento devido à dores articulares. Informou que, já há algum tempo, vinha acordando com as “juntas endurecidas” (principalmente das mãos), problema que desaparecia no decorrer do dia. Nos últimos três meses, esses sintomas haviam se intensificado, aparecendo dor articular á movimentação, principalmente das mãos. Notara que algumas dessas articulações estavam freqüentemente inchadas. Na revisão dos sistemas, informou que, há alguns meses, passou a sentir pouca disposição para o trabalho, além de ter dores musculares generalizadas

Exame físico

                Os sinais vitais eram normais. As articulações interfalangeanas proximais e as metacarpofalangeanas em ambas as mães estavam edemaciadas, algumas com coloração avermelhada da pele suprajacente. A paciente referiu dor à mobilização ativa e passiva dessas articulações. Sobre a superfície dos olecranos palparam-se nódulos duros, aderentes ao plano profundo, com 0,5 a 1 cm de diâmetro.

                Frente à esses dados, estabeleceu-se a hipótese diagnóstica de artrite reumatóide.

Exames complementares

  • Rx das mãos: entumescimento das partes moles nas articulações referidas no exame físico, sem outras anormalidades.
  • Hematócrito: 36% hemoglobina: 10,3g%
  • Pesquisa de fator reumatóide (látex e Waaler-Rose): positivo
  • Proteinograma: discreta elevação de alfa-2 e gamaglobulinas

Com a confirmação do diagnóstico, decidiu-se utilizar ácido acetilsalicílico em doses antiinflamatórias, prescrevendo-se 1,5mg, a cada seis horas, por via oral, com a recomendação de que os comprimidos fossem ingeridos com leite.

A paciente deveria voltar á consulta em um mês, mas apareceu somente oito meses depois. Contou ter feito o tratamento prescrito por algum tempo, apresentando discreta melhora. Aparentemente usara somente 3g ao dia de ácido acetilsalicílico. Neste meio tempo, por indicação de outro médico, tomara vários medicamentos, dentre os quais um produto á base de fenilbutazona. A melhora também fora parcial tendo a paciente decidido retornar ao ambulatório.

 

Avaliar:

  • Uso de salicilatos em artrite reumatóide
  • Esquemas de administração
  • Riscos do tratamento
  • Uso de outros fármacos: sais de ouro, antimaláricos, penicilamina, etc.
fonte: baseado em Fuchs e Wannmacher. Exercícios de Farmacologia aplicada. 2.ed. 1999.

 

 

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Homem, solteiro, natural e residente em Dom Pedrito-RS, procurou o Hospital Dr. Clementino Fraga na referida cidade, acompanhado da mãe e da irmã, em 10/01/2009, aos 35 anos de idade, com queixas de febre intermitente há cerca de 3 semanas, associada a tosse produtiva, anorexia e cefaleia. Negava a ocorrência de episódios hemoptoicos. O paciente possuía sorologia positiva para HIV, confirmada no dia 03/01/2009 pelo Western blot. Seus familiares relataram episódios ocasionais de desorientação, ideias desconexas e lapsos de memória. Ao exame físico, encontrava-se emagrecido, eupneico, acianótico, anictérico e hipocorado (+/4+). O exame dos aparelhos cardiovascular, respiratório e do abdome não apresentava alterações. O exame neurológico evidenciou ideias desconexas, sem sinais de irritação meníngea. Foram realizados uma radiografia de tórax, que evidenciou infiltrado em bases pulmonares (processo

broncopneumônico infl amatório), e um PPD que foi não reator. Os demais exames laboratoriais encontravam-se sem alterações, e no parasitológico de fezes evidenciou-se a presença de ovos de Schistosoma mansoni. Foram levantadas as seguintes hipóteses diagnósticas: aids, pneumonia bacteriana e neurotoxoplasmose, com início da terapia para as duas últimas, e alta hospitalar após resolução do quadro clínico. No entanto, retornou aproximadamente 3 semanas depois, no dia 14/02/2009, com outro quadro sugestivo de pneumonia bacteriana, que foi novamente tratada, sendo então instituída nesta ocasião a terapia antirretroviral (TARV) com estervudina, lamivudina e zudinavir. No dia 05/03/2009, o paciente realizou dosagem da carga viral (não foi feita antes do início do tratamento porque o paciente não compareceu ao exame) cujo resultado foi:

62.000 e log de 4,79. No dia 19/03/2009 foi feita a contagem de células CD4+, que foi de 178 células/µL; CD8+ foi de 333 células/µL e a relação CD4/CD8 foi de 0,53, confirmando a imunodepressão.

O paciente, em 2009/2010, foi internado diversas vezes neste serviço apresentando infecções gastrointestinais, estando em uso irregular da TARV.

No dia 14/05/2010 o paciente realizou nova carga viral, cujo resultado foi: 1.200 e log de 3,08, indicando má adesão ao tratamento, apesar da redução considerável da carga viral (62.000 em

05/03/2009), pois conforme o guia do Ministério da Saúde, caracteriza-se boa resposta terapêutica queda de 99% da carga viral inicial do paciente ou diminuição de 02 logs. O esperado seria que a carga viral do paciente estivesse indetectável.

No dia07/09/2010, o paciente procurou novamente o serviço do Hospital Dr. Clementino Fraga com queixas de dor em MMII, abdome e coluna tipo queimação que se iniciou na madrugada anterior. O exame físico evidenciou um Giordano positivo e a impossibilidade de locomoção do paciente devido à intensidade das dores. Cogitou-se a hipótese de litíase de vias biliares, mas a ultrassonografi a (USG) de abdome superior não detectou nenhuma alteração. No dia 08/09/2010 foi palpado um nódulo endurecido em coluna torácica. O paciente evoluiu com piora da dor, que no dia 09/09/2011 o impediu de deambular completamente. Foi realizado um PPD no dia 13/09/2004 que se revelou reator forte (16 mm) e uma tomografi a computadorizada (TC) de tórax, cujo resultado foi colapso de corpo de T11 provocando uma indentação na superfície superior do corpo de T12 com comprometimento de partes moles associado, que entra no canal vertebral e comprime medula nesse nível e diminuição do espaço intervertebral T11-T12. No dia 28/09/2010 foi iniciado o tratamento para tuberculose vertebral, tendo em vista o quadro clínico e o resultado do PPD, com rifampicina, isoniazida e pirazinamida. O esquema da TARV  foi modificado para estavudina, lamivudina, efavirenz. No dia 02/10/2010 recebeu alta hospitalar após melhora do quadro clínico, mantendo a terapêutica para tuberculose e TARV, associado a sulfametoxazol a cada 2 dias e diclofenaco quando necessário.

Dois meses após início de terapia contra tuberculose, o paciente retornou ao serviço com piora do quadro anterior, associado a disúria, vômitos e diarreia, com evidente difi culdade para deambular e tremores em extremidades. Paciente em uso irregular da TARV e da terapia para tuberculose, sendo as mesmas reiniciadas.

Realizou-se USG de vias urinárias, que se revelou sem alterações. Recebeu alta hospitalar 40 dias depois, após melhora do quadro clínico, sendo orientado para acompanhamento ambulatorial.  A ressonância nuclear magnética não foi realizada, pois o paciente não compareceu ao exame.

Baseado em RIBEIRO, LIMA e LOUREIRO. – J bras Doenças Sex Transm. v. 21, n.2, p. 83-86, 2009.

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