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Posts Tagged ‘caso clínico’

Para o próximo caso, seguiremos o artigo publicado por Istênio Pascoal na Revista Hiperativo. Para acessar o artigo, clique aqui!

Lembro que a discussão deve considerar aspectos farmacoterapêuticos da gestação e orientações para o puerpério!

 

 

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Identificação

M. L. S., 42 anos, feminino, branca, casada, do lar, procedente de Porto Alegre.

História clínica:

                A paciente procurou atendimento devido à dores articulares. Informou que, já há algum tempo, vinha acordando com as “juntas endurecidas” (principalmente das mãos), problema que desaparecia no decorrer do dia. Nos últimos três meses, esses sintomas haviam se intensificado, aparecendo dor articular á movimentação, principalmente das mãos. Notara que algumas dessas articulações estavam freqüentemente inchadas. Na revisão dos sistemas, informou que, há alguns meses, passou a sentir pouca disposição para o trabalho, além de ter dores musculares generalizadas

Exame físico

                Os sinais vitais eram normais. As articulações interfalangeanas proximais e as metacarpofalangeanas em ambas as mães estavam edemaciadas, algumas com coloração avermelhada da pele suprajacente. A paciente referiu dor à mobilização ativa e passiva dessas articulações. Sobre a superfície dos olecranos palparam-se nódulos duros, aderentes ao plano profundo, com 0,5 a 1 cm de diâmetro.

                Frente à esses dados, estabeleceu-se a hipótese diagnóstica de artrite reumatóide.

Exames complementares

  • Rx das mãos: entumescimento das partes moles nas articulações referidas no exame físico, sem outras anormalidades.
  • Hematócrito: 36% hemoglobina: 10,3g%
  • Pesquisa de fator reumatóide (látex e Waaler-Rose): positivo
  • Proteinograma: discreta elevação de alfa-2 e gamaglobulinas

Com a confirmação do diagnóstico, decidiu-se utilizar ácido acetilsalicílico em doses antiinflamatórias, prescrevendo-se 1,5mg, a cada seis horas, por via oral, com a recomendação de que os comprimidos fossem ingeridos com leite.

A paciente deveria voltar á consulta em um mês, mas apareceu somente oito meses depois. Contou ter feito o tratamento prescrito por algum tempo, apresentando discreta melhora. Aparentemente usara somente 3g ao dia de ácido acetilsalicílico. Neste meio tempo, por indicação de outro médico, tomara vários medicamentos, dentre os quais um produto á base de fenilbutazona. A melhora também fora parcial tendo a paciente decidido retornar ao ambulatório.

 

Avaliar:

  • Uso de salicilatos em artrite reumatóide
  • Esquemas de administração
  • Riscos do tratamento
  • Uso de outros fármacos: sais de ouro, antimaláricos, penicilamina, etc.
fonte: baseado em Fuchs e Wannmacher. Exercícios de Farmacologia aplicada. 2.ed. 1999.

 

 

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Homem, solteiro, natural e residente em Dom Pedrito-RS, procurou o Hospital Dr. Clementino Fraga na referida cidade, acompanhado da mãe e da irmã, em 10/01/2009, aos 35 anos de idade, com queixas de febre intermitente há cerca de 3 semanas, associada a tosse produtiva, anorexia e cefaleia. Negava a ocorrência de episódios hemoptoicos. O paciente possuía sorologia positiva para HIV, confirmada no dia 03/01/2009 pelo Western blot. Seus familiares relataram episódios ocasionais de desorientação, ideias desconexas e lapsos de memória. Ao exame físico, encontrava-se emagrecido, eupneico, acianótico, anictérico e hipocorado (+/4+). O exame dos aparelhos cardiovascular, respiratório e do abdome não apresentava alterações. O exame neurológico evidenciou ideias desconexas, sem sinais de irritação meníngea. Foram realizados uma radiografia de tórax, que evidenciou infiltrado em bases pulmonares (processo

broncopneumônico infl amatório), e um PPD que foi não reator. Os demais exames laboratoriais encontravam-se sem alterações, e no parasitológico de fezes evidenciou-se a presença de ovos de Schistosoma mansoni. Foram levantadas as seguintes hipóteses diagnósticas: aids, pneumonia bacteriana e neurotoxoplasmose, com início da terapia para as duas últimas, e alta hospitalar após resolução do quadro clínico. No entanto, retornou aproximadamente 3 semanas depois, no dia 14/02/2009, com outro quadro sugestivo de pneumonia bacteriana, que foi novamente tratada, sendo então instituída nesta ocasião a terapia antirretroviral (TARV) com estervudina, lamivudina e zudinavir. No dia 05/03/2009, o paciente realizou dosagem da carga viral (não foi feita antes do início do tratamento porque o paciente não compareceu ao exame) cujo resultado foi:

62.000 e log de 4,79. No dia 19/03/2009 foi feita a contagem de células CD4+, que foi de 178 células/µL; CD8+ foi de 333 células/µL e a relação CD4/CD8 foi de 0,53, confirmando a imunodepressão.

O paciente, em 2009/2010, foi internado diversas vezes neste serviço apresentando infecções gastrointestinais, estando em uso irregular da TARV.

No dia 14/05/2010 o paciente realizou nova carga viral, cujo resultado foi: 1.200 e log de 3,08, indicando má adesão ao tratamento, apesar da redução considerável da carga viral (62.000 em

05/03/2009), pois conforme o guia do Ministério da Saúde, caracteriza-se boa resposta terapêutica queda de 99% da carga viral inicial do paciente ou diminuição de 02 logs. O esperado seria que a carga viral do paciente estivesse indetectável.

No dia07/09/2010, o paciente procurou novamente o serviço do Hospital Dr. Clementino Fraga com queixas de dor em MMII, abdome e coluna tipo queimação que se iniciou na madrugada anterior. O exame físico evidenciou um Giordano positivo e a impossibilidade de locomoção do paciente devido à intensidade das dores. Cogitou-se a hipótese de litíase de vias biliares, mas a ultrassonografi a (USG) de abdome superior não detectou nenhuma alteração. No dia 08/09/2010 foi palpado um nódulo endurecido em coluna torácica. O paciente evoluiu com piora da dor, que no dia 09/09/2011 o impediu de deambular completamente. Foi realizado um PPD no dia 13/09/2004 que se revelou reator forte (16 mm) e uma tomografi a computadorizada (TC) de tórax, cujo resultado foi colapso de corpo de T11 provocando uma indentação na superfície superior do corpo de T12 com comprometimento de partes moles associado, que entra no canal vertebral e comprime medula nesse nível e diminuição do espaço intervertebral T11-T12. No dia 28/09/2010 foi iniciado o tratamento para tuberculose vertebral, tendo em vista o quadro clínico e o resultado do PPD, com rifampicina, isoniazida e pirazinamida. O esquema da TARV  foi modificado para estavudina, lamivudina, efavirenz. No dia 02/10/2010 recebeu alta hospitalar após melhora do quadro clínico, mantendo a terapêutica para tuberculose e TARV, associado a sulfametoxazol a cada 2 dias e diclofenaco quando necessário.

Dois meses após início de terapia contra tuberculose, o paciente retornou ao serviço com piora do quadro anterior, associado a disúria, vômitos e diarreia, com evidente difi culdade para deambular e tremores em extremidades. Paciente em uso irregular da TARV e da terapia para tuberculose, sendo as mesmas reiniciadas.

Realizou-se USG de vias urinárias, que se revelou sem alterações. Recebeu alta hospitalar 40 dias depois, após melhora do quadro clínico, sendo orientado para acompanhamento ambulatorial.  A ressonância nuclear magnética não foi realizada, pois o paciente não compareceu ao exame.

Baseado em RIBEIRO, LIMA e LOUREIRO. – J bras Doenças Sex Transm. v. 21, n.2, p. 83-86, 2009.

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A senhora V., brasileira, casada, funcionária pública federal, graduada em Ciências Contábeis, 30 anos, 1,56 m, pesando 64 Kg, grávida do 2º filho, no 7º mês. Seu 1º filho tem 1 a e 9 m. No 5º mês desta 2ª gestação apresentou pequeno sangramento vaginal, que, após ultrasonografia foi diagnosticado placenta prévia, levando-a a repouso absoluto, a conselho médico. No momento não apresenta sangramento. O parto será do tipo cesária, que está agendado para o dia 07 de agosto. Na cirurgia será retirado o seu único ovário, que ora apresenta-se com cisto dermóide acentuado. O seu outro ovário foi retirado aos seus quinze anos. Conhece a importância da placenta para a criança, bem como os fatores de risco da placenta prévia. Atualmente está estudando para o concurso do TRT. Ela acredita que a sua aprovação nesse concurso trará melhoria para a sua vida. Apresenta-se apreensiva em relação ao mesmo, e relata que tem sonhado com a prova, e que os sonhos não são bons. Este fato, associado à cirurgia a tem deixado preocupada. Ela teme a recuperação do parto (cirurgia), pois não vai ser como no primeiro parto, o qual foi normal. Sabe que não vai poder segurar o seu 1º filho no colo, aliás, já não o segura desde a detecção da placenta prévia. Outro fator que tem causado “angústia” (sua fala) é estar morando na casa da família, onde sua privacidade para conversar com o marido é restrita, e não pode cuidar do filho (devido ao seu problema de saúde e porque muitos interferem). Relata que após ter sido diagnosticado a placenta prévia, o ritmo de vida do seu filho mudou, principalmente o horário de dormir. Deseja modificar esse horário, para no próximo ano colocá-lo na escola. Conta com a ajuda de uma prima para cuidar do seu filho. Às vezes, a Srª. V. passa o final de semana na casa dos sogros, ou até uma semana. Vê televisão à noite. Dorme de 7 a 8 horas por dia, acorda durante a noite com a barriga incomodando, mas logo adormece. Bebe cerca de 1 litro de água por dia, tem história de hemorróidas na última gravidez, e alimenta-se de forma balanceada, em horários freqüentes e regulares. Durante o dia elimina fezes uma vez e urina várias vezes, em boa quantidade. Fez exames laboratoriais recente, os dados estãodescritos abaixo:

  • Hemoglobina: 13,1mg; hematócrito: 38g/dl; tipagem sangüínea: O Rh+; glicemia de jejum: 84mg; VDRL: negativo e anti-HIV: negativo. Destarte ficou determinada a ausência de anemia, de fatores que possam desencadear incompatilidade Rh materno fetal, de diabetes, de sífilis e de soropositividade para o HIV..

Durante a gravidez, V. declarou ter consumido os seguintes medicamentos abaixo:

  • Vitaminas e ácido fólico (por prescrição médica)
  • Dipirona ou ácido acetilsalicílico (quando apresentava dor, por automedicação)
  • Nistatina (para tratar vaginose bacteriana, por prescrição médica)
  • Tetraciclina (para tratar uma infecção na garganta, com sobra de medicamento prescrito em outra ocasião)
  • Fitoterápicos e plantas medicinais: losna, boldo, hortelã, macela, camomila, chá verde e chá preto.
A obstetra comentou sobre a utilização de medicamentos para retardar o parto, mas não se lembrava de qual medicamento havia sido indicado.

V. declarou que com o primeiro filho não amamentou por muito tempo (apenas 2 meses) pois teve fissuras na mama e mastite. Não lembrava se havia tomado medicamentos para este problema. Gostaria de receber acompanhamento e instruções para esta gestação, já que sua amiga havia falado sobre medicamentos para “descer” o leite.

Baseado em:

FARIAS e NÓBREGA. Rev. Latino-Am. Enfermagem v.8 n.6 Ribeirão Preto dez. 2000

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Mulher de 73 anos, raça caucasiana, apresentava astenia, anorexia, náuseas, vômitos matinais, sonolência e emagrecimento de dez quilogramas, com três meses de evolução. Consultou diversos médicos e foi medicada com paroxetina e amisulpride que tomou esporadicamente. Efetuou ressonância magnética nuclear cerebral que demonstrou leucoencefalopatia isquémica e estudo analítico (creatinina sérica de 7.5 mg/dl e ureia de 280 mg/dl) tendo sido enviada ao serviço de urgência.

Aos 15 anos teve internamento prolongado por patologia do quadril esquerdo. Aos 64 anos foi operado o quadril esquerdo com colocação de prótese e aos 65 anos prótese do joelho direito. Por apresentar artrose do joelho esquerdo sintomática tomava anti-inflamatórios não esteróides, (ibuprofeno e nimesulida). Desde os sessenta anos apresentava hipertensão arterial, controlada com losartana e hidroclorotiazida.

Negava febre, nictúria, disúria, hematúria macroscópica, incontinência urinária, diarreia, dispneia, xeroftalmia, queratoconjuntivite, artrite e rash cutâneo.

Não eram conhecidos antecedentes de tuberculose, infecções do trato urinário, hepatite, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, crioglobulinemia, vasculites ou uveítes.

Negava consumo de outros fármacos nomeadamente alopurinol ou antibióticos e alergias ou viagens recentes.

Ao exame físico apresentava hipertensão arterial (160/85 mmHg), apirexia e ausência de sinais de hipervolemia ou desidratação. Parótidas de consistência e dimensões normais.

Escleróticas anictéricas, mucosas coradas e hidratadas. Fundo do olho normal.

Ausência de alterações cutâneas. Mamas simétricas, sem nódulos à palpação. Ausência de adenopatias palpáveis. Auscultação cardíaca sem sopros. Auscultação pulmonar com sons respiratórios simétricos, sem ruídos adventícios. Abdômen globoso, sem defesa à palpação superficial e profunda. Cicatriz queloide no joelho direito e na anca esquerda.

Pulsos periféricos simétricos.

À data de admissão apresentava anemia normocítica, normocrómica (hemoglobina 10.4 g/dl), leucócitos 8730/mm3 com fórmula normal (sem eosinofilia). Estudo de coagulação normal.

Creatinina: 7 mg/dl e ureia: 230 mg/dl, sódio: 126 mmol/l, potássio: 5.3 mmol/l, cálcio: 2.26 mmol/l, fósforo 2.5: mmol/l e ácido úrico: 8.3 mg/dl. Enzimas hepáticas, cinética do ferro, paratormona e lipídios normais. Proteína C reactiva: 4.45 mg/dl e velocidade de sedimentação 85 mm na 1.ª hora. Estudo imunológico revelou IgA 608 mg/dl, IgG 1750 mg/dl e IgM 365 mg/dl (ligeiramente aumentadas com carácter policlonal), com relação K/λ e complemento normais.

Os auto-anticorpos ANAs, ANCAs, anti-MBG apresentaram-se negativos, assim como os marcadores para os vírus da hepatite B e C e VIH. Enzima conversora da angiotensina sérica (ECA) 102 UI/l (N <40). Sedimento urinário normal. Proteinúria de 24 horas 1.19 g/dia. A pesquisa de eosinófilos na urina foi negativa assim como o exame microbiológico, incluindo micobactérias.

Os rins apresentaram morfologia e dimensões normais na ecografia. O electrocardiograma e a radiografia do tórax não mostraram alterações.

Tomografia axial computadorizada  torácica sem adenopatias ou outras alterações com significado patológico.

As provas funcionais respiratórias apresentaram ligeira diminuição da capacidade de difusão alvéolo-capilar.

Efetuou biópsia renal, fragmento com 10mm, com 4 glomérulos sem alterações significativas.

A pesquisa de fungos e bacilos álcool ácidos resistentes foi negativa. Na imunofluorescência não apresentava depósitos de IgA, IgG, IgM C3 e C4.

No início do internamento suspendeu toda a terapêutica prévia mantendo tratamento conservador da insuficiência renal sem necessidade de diálise. Perante o diagnóstico de nefrite intersticial granulomatosa e exclusão de tuberculose, iniciou tratamento com prednisolona (1 mg/kg/dia). Há 3 semanas mantinha insuficiência renal grave com creatinina 4.4 mg/dl e ureia 220 mg/dl, pelo que foi associada ciclofosfamida (100 mg/dia) que manteve durante 3 meses, seguida de manutenção com azatioprina (50 mg/dia) durante um ano. Após 3.5 anos de seguimento encontra-se assintomática, com creatinina 1.2 mg/dl e ureia 74 mg/dl, sem alterações do sedimento urinário.

Para insônia lhe foi prescrito diazepan 5m, duas vezes ao dia.

Baseado em Rodrigues et AL. Rev Port Nefrol Hipert; n.20 v.4, p.311-317, 2006.

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Identificação e queixa principal

Indivíduo de 46 anos, sexo masculino, branco, casado, terceiro grau completo, com queixas iniciais de “falhas de memória”.

História da doença atual

Aos 30 anos, o paciente começou a apresentar um declínio da memória de curto prazo ou “distrações” freqüentes, como referido pelos pais e pela esposa daquela época. Concomitantemente, passava por crises conjugais e insatisfação no trabalho, vindo a se divorciar seis anos depois. Nesse período, observou-se uma piora do déficit de memória de curto prazo.

Por ocasião do seu segundo matrimônio, obteve uma bolsa de pós-graduação, porém não foi capaz de levá-la adiante em função do déficit de memória. À época, foi acometido por um episódio depressivo leve, com insônia, perda do interesse e prazer especialmente para com seus familiares e sensação de angústia. Fez uso de fluoxetina 20 mg/dia por seis meses, com remissão total do quadro.

Aos 40 anos parou de trabalhar, apesar de ter construído uma carreira brilhante, em função do declínio de memória. Passou a cuidar de sua filha e a realizar pequenos trabalhos domésticos diariamente. Seu discurso era marcado por repetições constantes. Foi submetido a uma avaliação neuropsicológica que revelou uma síndrome dismnésica grave, do tipo anterógrada, sem quadro demencial estabelecido. Fez uso de donepezil 5 mg/dia por um curto período, pois não tolerou os seus efeitos colaterais, e vitamina E 800 mg/dia.

Aos 44 anos, iniciou avaliação diagnóstica e tratamento no Centro para Pessoas com Doença de Alzheimer e outros Transtornos Mentais da Velhice do Instituto de Psiquiatria da UFRJ. O miniexame do estado mental (MEEM) (Folstein et al., 1975) revelou alterações em orientação, memória de evocação, atenção e cálculo, comando e cópia de pentágonos (17/30 pontos). A avaliação funcional para atividades de vida diária (AVD) (Lawton e Brody, 1969; Pfeffer et al., 1992) revelou um comprometimento moderado a grave. Apesar de não apresentar dificuldades na realização de AVD básicas (cuidados pessoais), o paciente pouco comparecia a eventos sociais, se perdia freqüentemente na rua e não administrava mais suas finanças nem sua medicação. Mostrava-se apático, sua fala era disártrica, embora compreendesse sem dificuldade o que lhe era dito. Não apresentava quaisquer alterações de comportamento.

História pessoal

Desenvolvimento psicomotor sem alterações. Nega história de doenças crônicas, internações e cirurgias prévias. Nega história de uso de substâncias psicoativas.

História familiar

Tem um irmão mais novo, desportista, saudável. Seus pais são vivos e saudáveis. Possui duas filhas vivas e saudáveis. Os pais negam antecedentes familiares de doença neurodegenerativa.

Exame físico

Dentro dos padrões de normalidade.

Exame neurológico

Alerta, sem déficit motor focal, com reflexos profundos simétricos (3+/4), reflexo glabelar inesgotável e orbicular dos lábios presente. Nervos cranianos mostram-se sem alterações, tônus muscular normal. Prova índex-nariz lentificada e simétrica. Marcha apráxica. Equilíbrio estático preservado. Sensibilidade superficial e profunda sem alterações.

Exames complementares

Hemograma completo, bioquímica sangüínea, provas de função tireoidiana, sorologia anti-HIV, sorologia para Lues, exame qualitativo da urina, perfil liquórico e radiografia de tórax dentro dos padrões de normalidade. Eletroencefalograma (EEG) com mapeamento cerebral – atividade lenta (teta) com predomínio frontotemporal à esquerda. Ressonância nuclear magnética (RNM) do encéfalo com espectroscopia de prótons e volumetria de hipocampos áreas hiperintensas na substância branca dos cornos occipitais dos ventrículos laterais, acentuação dos sulcos corticais temporais e, notadamente, occipitoparietais, redução volumétrica dos hipocampos – e importante aumento da relação mio-inositol/creatina (Mi/Cr) e redução da relação N-acetil-aspartato/creatina (Naa/Cr) (Figura 1A).

Tomografia por emissão de fóton único (SPECT) – área extensa e bilateral de hipoperfusão em região parietal posterior (Figura 1B).

Avaliação neuropsicológica

A primeira avaliação realizada aos 40 anos revelou uma síndrome dismnésica grave do tipo anterógrada sem quadro demencial estabelecido. O paciente também apresentou um grave déficit atentivo comprometendo discretamente a memória de trabalho. Desempenho normal em testes de linguagem expressiva e receptiva, capacidade de abstração, cálculos e funções visuoperceptivas e um leve comprometimento da inteligência “fluida” e preservação da inteligência “cristalizada”.

Após quatro anos, a segunda avaliação revelou alterações de memória (estruturação de estratégias, fixação, evocação e seletividade), atenção, processamento executivo e de planejamento e visuoconstruccionais relacionados funcionalmente à região cortical associativa anterior e posterior, bilateral e circuitos subcórtico-frontais. Os índices de memória global, verbal, visual e evocação tardia mostraram-se inferiores aos limites dos testes utilizados de acordo com os percentis para a idade.

Evolução

Uma vez realizado o diagnóstico de DA provável (NINCDS-ADRDA) (McKahnn et al., 1984), iniciou uso de rivastigmina 3 mg/dia, vitamina C 1 g/dia e vitamina E 800 mg/dia.

A rivastigmina foi gradualmente aumentada até 10,5 mg/dia, com melhora significativa da apatia, porém notou-se maior prejuízo na praxia e disartria. Apresentou piora da qualidade do sono, com constantes despertares noturnos. A redução da rivastigmina para 7,5 mg/dia melhorou parcialmente este quadro, que remitiu totalmente com a introdução de zolpidem 10 mg/dia.

No ano seguinte, houve sensível piora da apraxia, acarretando maior dependência nas AVDs. Uma acompanhante foi contratada para auxiliá-lo. Seus pais observaram também alguns episódios de agitação psicomotora à noite, com hipersexualidade e coprolalia. Inicialmente, fez uso de lorazepam 2 mg/dia e, posteriormente, mirtazapina 30 mg/dia, sem sucesso. Após extensa avaliação clínica e laboratorial (hemograma, bioquímica sangüínea, EEG e RNM), que não revelou informações adicionais, iniciou-se olanzapina 5 mg/dia, com remissão total dos sintomas noturnos.

O último MEEM (Folstein et al., 1975) mostrou grave comprometimento de orientação, atenção, cálculo e memória de evocação. Outros domínios que se encontraram alterados foram memória imediata, linguagem (repetição), comando, escrita e cópia de pentágonos (08/30 pontos).

Baseado em Truzzi e Lacks, Rev. psiquiatr. clín., v.32, n.1, São Paulo,  2005.

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1.  Identificação: M.C.G. tem 75 anos e do sexo feminino de cor branca, viúva tem 4 filhos, ela é analfabeta e aposentada, de religião católica; natural de e procedente do município de Forquilhas do Sul.

2.  Expectativas e percepções: Tem grande preocupação de não andar mais e de ficar cega.

3.  Necessidades básicas:Acorda diversas vezes durante à noite, dorme de 01:00hs da madrugada até as 06:00hs da manhã porém repõe seu sono durante o dia.

Não pratica exercícios físicos se alimenta mal, queixa falta de apetite, reclama dores intensas no estômago, principalmente quando come comidas pesadas, almoça as 13:00hs e janta as 19:00hs, se hidrata bem, come diariamente: feijão, arroz, verduras cozidas e cruas, frutas, leite; apesar de não sentir apetite, informa mastigar e deglutir sem nem uma dificuldade.Evacua a cada 5 dias, as vezes tem que utilizar laxantes, tem emissão involuntária de urina e reclama nictúria.

Toma banho duas vezes ao dia, mas, pelo seu estado debilitado não consegue manter a sua higiene pessoal efetiva e conseqüentemente os seus cuidados gerais necessários.Reside em casa própria que possui 3 quartos, sala, cozinha, 1 banheiro, a casa não e abastecida por esgoto tratado, possui água retirada do poço mesmo tendo água tratada abastecendo sua casa, o lixo e recolhido por caminhões devidamente apropriado fornecido pela prefeitura, a casa é abastecida por energia elétrica e possui um quintal pequeno e cimentado.Mora com a filha mais nova, genro e neto, pois, a mesma não tem condições de manter uma casa devido suas condições de saúde, não possui nenhuma atividade profissional porque é aposentada.

Fumou durante 15 anos de sua vida, bebia cachaça todos os dias antes do almoço e jantar, foi imunizada do vírus da influenza; apesar de ter prótese dentária removível, não tem ido ao odontologista nem ao médico.

4. Exame físico:

Pulso radial 75 e apical 74 com características normais, respiração 19, TA=140X110 mmHg, não fuma a 15 anos nem toma bebidas alcoólicas, não é alérgica a drogas e a alimentos. PA 18:13mmHg.

Condições dos segmentos: pele integra, sem lesões, limpa, umidade normal, couro cabeludo não apresenta lesões, postura deitada, sentada e de pé normais e em perfeito estado.

Cavidade bucal com dentes limpos, sem maus hálitos usa prótese total na arcada dentaria inferior, usa óculos não tem a visão do olho direito, olho no qual apresenta sinais de catarata, músculos e rede venosa dos membros superiores em boas condições para administração de medicamentos por via parenteral já nos membros inferiores possui dificuldade de retorno venoso.

Queixas: referiu ter dores no estômago, na articulação sinovial do membro inferior direito “joelho”, dificuldades para respirar, dores fortes na cabeça, além de esquecer as coisas constantemente.

Impressões do entrevistador: paciente tranqüila, falando somente o que é perguntado a mesma, mostra preocupação de não conseguir andar mais.

5.  ANÁLISE INTEGRAL:

5.1.  Aspectos Anatômicos: Estômago- próximo a parte do piloro existe um afunilamento, houve distensão do músculo gerando uma deformidade, esôfago e duodeno com aspectos normais, pulmão apresenta diversas calcificações com lacunas de pontos necróticos: “necrose caseosa”, tecido ósseo com poros e na região da coluna vertebral mostra sinais degenerativos, articulação sinovial sem presença de tecido cartilaginoso pois houve calcificação da mesma, região orbital direita com presença de elevação de parte da íris com pigmentação escurecida.

5.2 DIAGNÓSTICOS: hipertensão arterial; asma brôquica; osteoporose (osteopenia); artrite; úlcera estomacal, catarata, anemia ferropriva.

5.3  Aspectos Bioquímicos: Radiologia do esôfago, estômago e duodeno no qual demonstra a presença de hérnia hiatal por deslizamento com refluxo gastresofágico e demonstra também lesões degenerativas das colunas dorsal e lombar. Radiologia do tórax parte anterior e lateral que demonstra infiltração nas bases pulmonares. Imagem ovalar com densidade cálcica projetando-se no terço inferior do hemitórax esquerdo; demonstra também porose dos corpos vertebrais com colapso parcial de vários corpos vertebrais da coluna dorsal (fraturas).

Prova de função pulmonar completa que mostra laudo de Distúrbio obstrutivo e restritivo acentuado, teste farmacodinâmico positivo. Hemograma completo mostra queda de hemoglobina e hematócrito.

5.4 Aspectos Microbiológicos:

 Foi verificado a presença do mycobacterium tuberculosis e Helicobacter pylori

A paciente foi conduzida à consulta médica, sendo diagnosticada conforme citado anteriormente. O clínico geral prescreveu as medicações de escolha para a paciente, de acordo com as diretrizes terapêuticas para cada problema de saúde e recomendou o acompanhamento do farmacêutico da UBS e nova consulta em 3 meses.

Baseado em BERNARDES, M. Publisaúde.

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