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Posts Tagged ‘doenças infecto-contagiosas’

Homem, solteiro, natural e residente em Dom Pedrito-RS, procurou o Hospital Dr. Clementino Fraga na referida cidade, acompanhado da mãe e da irmã, em 10/01/2009, aos 35 anos de idade, com queixas de febre intermitente há cerca de 3 semanas, associada a tosse produtiva, anorexia e cefaleia. Negava a ocorrência de episódios hemoptoicos. O paciente possuía sorologia positiva para HIV, confirmada no dia 03/01/2009 pelo Western blot. Seus familiares relataram episódios ocasionais de desorientação, ideias desconexas e lapsos de memória. Ao exame físico, encontrava-se emagrecido, eupneico, acianótico, anictérico e hipocorado (+/4+). O exame dos aparelhos cardiovascular, respiratório e do abdome não apresentava alterações. O exame neurológico evidenciou ideias desconexas, sem sinais de irritação meníngea. Foram realizados uma radiografia de tórax, que evidenciou infiltrado em bases pulmonares (processo

broncopneumônico infl amatório), e um PPD que foi não reator. Os demais exames laboratoriais encontravam-se sem alterações, e no parasitológico de fezes evidenciou-se a presença de ovos de Schistosoma mansoni. Foram levantadas as seguintes hipóteses diagnósticas: aids, pneumonia bacteriana e neurotoxoplasmose, com início da terapia para as duas últimas, e alta hospitalar após resolução do quadro clínico. No entanto, retornou aproximadamente 3 semanas depois, no dia 14/02/2009, com outro quadro sugestivo de pneumonia bacteriana, que foi novamente tratada, sendo então instituída nesta ocasião a terapia antirretroviral (TARV) com estervudina, lamivudina e zudinavir. No dia 05/03/2009, o paciente realizou dosagem da carga viral (não foi feita antes do início do tratamento porque o paciente não compareceu ao exame) cujo resultado foi:

62.000 e log de 4,79. No dia 19/03/2009 foi feita a contagem de células CD4+, que foi de 178 células/µL; CD8+ foi de 333 células/µL e a relação CD4/CD8 foi de 0,53, confirmando a imunodepressão.

O paciente, em 2009/2010, foi internado diversas vezes neste serviço apresentando infecções gastrointestinais, estando em uso irregular da TARV.

No dia 14/05/2010 o paciente realizou nova carga viral, cujo resultado foi: 1.200 e log de 3,08, indicando má adesão ao tratamento, apesar da redução considerável da carga viral (62.000 em

05/03/2009), pois conforme o guia do Ministério da Saúde, caracteriza-se boa resposta terapêutica queda de 99% da carga viral inicial do paciente ou diminuição de 02 logs. O esperado seria que a carga viral do paciente estivesse indetectável.

No dia07/09/2010, o paciente procurou novamente o serviço do Hospital Dr. Clementino Fraga com queixas de dor em MMII, abdome e coluna tipo queimação que se iniciou na madrugada anterior. O exame físico evidenciou um Giordano positivo e a impossibilidade de locomoção do paciente devido à intensidade das dores. Cogitou-se a hipótese de litíase de vias biliares, mas a ultrassonografi a (USG) de abdome superior não detectou nenhuma alteração. No dia 08/09/2010 foi palpado um nódulo endurecido em coluna torácica. O paciente evoluiu com piora da dor, que no dia 09/09/2011 o impediu de deambular completamente. Foi realizado um PPD no dia 13/09/2004 que se revelou reator forte (16 mm) e uma tomografi a computadorizada (TC) de tórax, cujo resultado foi colapso de corpo de T11 provocando uma indentação na superfície superior do corpo de T12 com comprometimento de partes moles associado, que entra no canal vertebral e comprime medula nesse nível e diminuição do espaço intervertebral T11-T12. No dia 28/09/2010 foi iniciado o tratamento para tuberculose vertebral, tendo em vista o quadro clínico e o resultado do PPD, com rifampicina, isoniazida e pirazinamida. O esquema da TARV  foi modificado para estavudina, lamivudina, efavirenz. No dia 02/10/2010 recebeu alta hospitalar após melhora do quadro clínico, mantendo a terapêutica para tuberculose e TARV, associado a sulfametoxazol a cada 2 dias e diclofenaco quando necessário.

Dois meses após início de terapia contra tuberculose, o paciente retornou ao serviço com piora do quadro anterior, associado a disúria, vômitos e diarreia, com evidente difi culdade para deambular e tremores em extremidades. Paciente em uso irregular da TARV e da terapia para tuberculose, sendo as mesmas reiniciadas.

Realizou-se USG de vias urinárias, que se revelou sem alterações. Recebeu alta hospitalar 40 dias depois, após melhora do quadro clínico, sendo orientado para acompanhamento ambulatorial.  A ressonância nuclear magnética não foi realizada, pois o paciente não compareceu ao exame.

Baseado em RIBEIRO, LIMA e LOUREIRO. – J bras Doenças Sex Transm. v. 21, n.2, p. 83-86, 2009.

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Homem de 43 anos com antecedente de infecção pelo HIV, descontinuou o acompanhamento e tratamento anti-retroviral por conta própria a cerca de 1 ano e meio (na época estava com controle ótimo segundo suas informações). Permaneceu assintomático até há 2 meses, quando passou a apresentar dor retroesternal ao engolir. Dirigiu-se ao pronto-socorro com história de 4 semanas de tosse seca e dispnéia progressiva, além de febre nos últimos 4 dias de até 38,4 graus. Refere ainda perda de peso de 5 quilos nos últimos 6 meses e abatimento progressivo.

 Exame Físico

 ·         Bom estado geral, descorado+/++++, hidratado, anictérico, acianótico

  • PA: 128/84 mmHg
  • FC: 90 b.p.m
  • FR: 31 i.r.m
  • Saturação de O2 em ar ambiente visto por oximetria:92%
  • Oroscopia: placas esbranquiçadas com base eritematosa em cavidade oral
  • Ap Resp: MV+,sem RA
  • Ap CV: 2BRNF,sem sopros
  • TGI: Abdome plano, flácido,RHA+,sem visceromegalias ou massas palpáveis
  • MMII: Pulsos positivos, sem edema de extremidades

 A radiografia de tórax é normal em 5% a 10% dos casos. Imagem de infiltrado reticular heterogêneo, difuso, bilateral e simétrico é o achado clássico e mais comum. Menos freqüentemente, pode-se observar infiltrado unilateral ou focal, condensações ou pneumotórax.

Outro diagnóstico do paciente é a candidíase oral, que podemos presumir pelas lesões características na oroscopia.

  Exames iniciais do paciente

 ·         Endoscopia: lesões sugestivas de candidíase esofágica, submetido á biópsia

  • Hemograma: Hb 12,0g/dL; 4500 leucócitos com 21% de linfócitos e 70% de neutrófilos, sem desvio; 141.000 plaquetas
  • DHL 680 Ui/L (normal até 280)
  • Contagem de linfócitos CD4: em análise
  • Gasometria arterial: PH 7,44 PO2: 70 mmHg, PCO2: 22mmHg BIC: 26
  • Bacterioscopia e pesquisa no escarro do pneumocystis jiroveci: negativas

 

Prescrição ( a partir do quadro descrito)
Dieta específica
Sulfametoxazol-Trimetoprima 2 ampolas EV a cada 6\6 horas
Prednisona 40 mg VO de 12/12 horas
Fluconazol 200 mg VO 1 x ao dia
Dipirona 2 ml EV a cada 6 horas se temperatura acima de 37,8 graus
Omeprazol 20mg VO 1x ao dia
Lamivudina150 mg e zidovudina 300 mg VO 2X ao dia
Efavirenz 200mg VO 1X ao dia

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