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Posts Tagged ‘estudo de caso’

V.A.S, masculino, 2 anos e 2 meses, 10 kg, 90 cm, pardo, residente e domiciliado em Cotia, RS.

Queixa principal: A criança esta apresentando febre, tosse produtiva e perda de peso, necessitando ser atendido no Hospital Infantil.

Historia de doença atual:  Segundo informações obtidas com o pai da criança, ela esta internada há 15 dias vinda do município de Cotia com tosse produtiva, febre alta e dificuldade respiratória.

História de doenças anteriores: A criança é o Segundo filho do casal, o pai referiu não haver nenhuma doença respiratória, os primeiros sintomas apareceram de uma forma rápida após a família ter passado uma semana no sítio da família e ela foi hospitalizada. O pai referiu que a criança não teve nenhuma doença própria da infância como: sarampo, rubéola, coqueluche, varíola, caxumba. Não sofreu nenhum acidente ou trauma. O mesmo refere que o calendário de vacinas da criança esta em dias e que sempre leva a criança ao posto para tomar as vacinas na datas certas.

 Histórico familiar: O pai relata que reside no Rio Grande do Sul a cerca de 18 anos, e que sempre apresentou ótima saúde, é tabagista a 15 anos e faz uso de bebidas alcoólicas esporadicamente, nega hipertensão e diabetes, segundo ele sua esposa também goza de ótima saúde, e não pode vir ficar com a criança porque o casal tem um filho recém nascido (com dois meses ) e eles tinham receio porque a criança ainda é muito ´´pequena“.

 Histórico Social: Mora com os pais e mais dois irmãos menores em uma casa própria de madeira na zona urbana, não tem água encanada, usam água do poço, sem presença de rede de esgoto e com coleta de lixo. O pai relata que trabalha em uma madeireira e realiza pequenos ´´bicos“ como eletricista, e tem uma renda de aproximadamente dois salários mínimos, a Mãe é do lar, não tem atividade remunerada.

Padrão de vida cotidiana: O pai relata que a criança alimenta-se a bem, que gosta de frutas e verduras. Disse que a criança não tem dificuldade para dormir e que o filho leva uma vida compatível com a idade, gosta de brincar de bola com os colegas e familiares. Levando uma vida como qualquer criança de 2 anos de idade.

Histórico de medicamento: Não fazia uso de medicamentos, segundo informações colhidas do genitor da criança.

EXAME FÍSICO: Criança consciente, orientada, ativa, deambulando, eupnéica, febril, corada, hidratada. Aceitando parcialmente a dieta oferecida.

– Cabeça e Pescoço: Perímetro Cefálico 49 cm. Crânio normocefálico. Couro cabeludo integra e limpo. Face: simétrica sem lesões, alegre. Orelhas bem implantadas, simétrico, pavilhão auricular integra e limpo, acuidade auditiva preservada. Pupilas isocóricas com mucosa ocular corada. Nariz simétrico,sem secreção, pele íntegra; lábios normocorados, ausência de lesões. Mucosa oral hidratada, ausência de lesões, dentição completa sem presença de caries ,gengivas róseas amígdalas tamanho normal. Pescoço simétrico e íntegro, forma cilíndrica sem presenças de gânglios palpáveis e visíveis, mobilidade ativa, mediana, tireóide volume normal, veias jugulares normais, não distendidas.

– Tórax: Perímetro Torácico 48 cm. Tórax normolíneo, a ausculta pulmonar com MV (+), e ruídos adventícios em ápice e base do pulmão esquerdo. Bulhas cardíacas normofonéticas em dois tempos. Percussão com a presença de som claro pulmonar.

– Membros superiores: com movimentação e força muscular normais, pele íntegra, pequena quantidade de pêlos. Pulso Radial e Braquial D e E palpáveis, com pouco fluxo sanguíneo. Unhas aparadas, fortes e amareladas, com higienização satisfatória, com acesso venoso em MSE

– Abdome: flácido, indolor a palpação, com presença de RHA em QSE.

– Genitália: de característica do sexo masculino sem alterações.

– Funções fisiológicas: presentes, diurese de coloração amarelo escuro com odor característico.

– Membros Inferiores: com movimentação e força normais, apresentando pele íntegra, sem presença de edema, pêlos em pequena quantidade, unhas não aparadas, com boa higienização.

Sinais Vitais: Febril 37,5 ºC, Normocárdio 86 bpm, eupnéico FR: 24rpm.

Exames Clínicos e Diagnóstico por Imagem

RX tórax para prova de diagnóstico e hemograma completo.

  • Radiografia de Tórax

O paciente em questão apresentou na radiografia de tórax processo pulmonar sugestivo de pneumonia principalmente em ápice e base do pulmão esquerdo.

Hemoglobina: 12,7g/dl.

Hematócrito: 37.5%.

Plaquetas:  140,000mm³.

Glicemia:  118mg/dl  – não estava em jejum

Medicações Prescritas:

Ao ser admitido no Hospital e Pronto Socorro Infantil, o Médico prescreveu as seguintes medicações:

Dipirona: 0,8 ml 6/6 h s/n ev

Ceftriaxona: 750mg 12/12 h ev

Plasil (metaclopromida) ev 0,8ml

Atrovent (broncodilatador) nbz 5 gotas 4/4h

Berotec (broncodilatador) nbz 3 gotas 4/4h com sf0,9% 5ml

Oxacilina: 750mg 6/6 h ev

Acebrofilina -brondilat(via oral) 2,5 ml vo 12/12h

Adaptadode UCHOA, 2010.

 

 

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Para iniciar um estudo de caso, seja a área qual for, é necessário construir um manual de orientação, com o objetivo de instruir o profissional ou aluno quanto aos aspectos mais importantes relacionados ao referido caso, incentivar a reflexão acerca dos resultados encontrados e fornecer uma “seqüência” para a apresentação do estudo de caso e elaboração do relatório. No nosso entender, trata-se de roteiro para a elaboração do estudo de caso, com a finalidade de guiar o profissional e assegurar que não sejam esquecidos ou omitidos dados considerados essenciais(9). O roteiro instrucional elaborado está constituído de: (1) questões norteadoras; (2) identificação (do local ou pessoa em estudo); (3) resumo dos problemas ou alterações identificados; (4) fundamentação teórica; (5) alternativas ou propostas; (6) ações implementadas ou recomendas e (7) discussão. (1) Questões norteadoras Como o próprio nome diz, as questões norteadoras irão nortear o estudo de caso. Em geral, usamos as seguintes questões: quê? quem? como? por quê? e qual? Exemplificando: – quem é a pessoa envolvida no caso ou qual é o lugar que está sendo estudado?; – o que aconteceu? ou qual é o problema?; – como aconteceu? é importante seguir uma ordem cronológica; – por que aconteceu?; – quais as alternativas para solucionar ou amenizar os problemas identificados?; – que soluções ou alternativas estão sendo propostas? É importante que, ao final do estudo de caso, todas essas questões sejam esclarecidas. (2) Identificação Essa fase é muito importante para o desenvolvimento do estudo de caso, consiste na fase de coleta de informações, que deve ser realizada, utilizando-se várias fontes de informação (entrevista, observação, exame físico, prontuário do paciente, familiares, etc)(14). O objetivo é investigar, com profundidade, a pessoa ou local em estudo. Nessa etapa, é importante que se construa um instrumento de coleta de dados, para servir de guia de orientação para o profissional, permitindo o direcionamento e o registro das observações realizadas e assegurando que não sejam omitidos dados considerados essenciais para investigar e explorar o que se deseja. A estrutura do instrumento de coleta deve retratar o referencial teórico adotado, a dinâmica do serviço, o padrão de organização da assistência e a especificidade da clientela assistida(15). A decisão sobre desenvolver um estudo de caso normalmente ocorre mediante a observação de um problema que merece um estudo mais aprofundado ou necessita dele, podendo ser, por exemplo, o padrão respiratório ineficaz em pacientes cardíacos, ou ainda, integridade da pele prejudicada em pacientes acamados. No nosso exemplo, o padrão respiratório ineficaz ou a integridade da pele prejudicada seria nosso “foco de atenção”. No entanto, ao desenvolver o estudo de caso, não podemos restringir a investigação ao foco de atenção, já que procuramos entender não somente o que aconteceu ou qual o problema, mas também como, por que e qual a sua relação com as outras alterações identificadas. Ressaltamos que o paciente deve ser avaliado de maneira integral e individualizada, considerando seus aspectos biopsicossociais. (3) Resumo dos problemas ou alterações identificados Essa fase consiste em analisar e categorizar os dados para o levantamento de problemas de enfermagem. Corresponde ao momento em que os dados são agrupados para caracterizar e definir determinado problema. No relatório, deve constar um resumo das alterações identificadas nos diversos sistemas (respiratório, cardiovascular, etc.) ou necessidades básicas (oxigenação, circulação, termorregulação, etc.), dependendo do referencial teórico adotado. Para exemplificar, apresentamos, a seguir, um modelo de categorização dos problemas, considerando no exemplo, dados de um paciente que será submetido a uma revascularização do miocárdio, utilizando-se, como referencial teórico, o modelo conceitual de Wanda Horta, que se baseia na teoria das necessidades básicas: a) necessidade de oxigenação – dispnéia, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e murmúrios vesiculares diminuídos em ápice pulmonar esquerdo; b) necessidade de circulação – paciente com diagnóstico médico de doença arterial corionariana e hipertensão será submetido a uma revascularização do miocárdio, ao exame PA=200x100mmHg e pulso apical arrítmico, apresenta edema (+++/4+) maleolar bilateral e trajetos varicosos bilaterais em membros inferiores; c) necessidade de integridade física – paciente refere não seguir as orientações médicas e não fazer uso dos medicamentos prescritos, refere ser tabagista há 30 anos (média de dois maços por dia); d) necessidade de segurança – paciente refere estar extremamente ansioso em relação à cirurgia e ter muito medo de morrer. (4) Fundamentação teórica Nesse momento, é fundamental o aprofundamento da fisiopatologia, procurando buscar informações que justifiquem as alterações ou problemas identificados. Dessa forma, procuramos, embasados na literatura, responder como? e por quê? à presente situação. Baseando-se nos dados apresentados no exemplo anterior, podemos observar que o paciente apresenta, entre outros problemas: dispnéia, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Logo, esta fase consiste em identificar como? e por quê? essas alterações estão presentes e qual a relação com o diagnóstico do paciente. Desse modo, cada alteração encontrada deve ser fundamentada na literatura. Apresentamos, a seguir, um exemplo da fase de fundamentação teórica, considerando os problemas discutidos acima – dispnéia/ortopnéia/dispnéia paroxística noturna e doença arterial coronariana. “A dispnéia de origem cardiovascular é resultante da insuficiência cardíaca, uma vez que reflete a incapacidade do coração em produzir um débito cardíaco suficiente para satisfazer às necessidades teciduais de oxigênio”(16). “A ortopnéia e a dispnéia paroxística noturna também são manifestações da insuficiência cardíaca, e ocorrem em pacientes com edema periférico cujo líquido intersticial é reabsorvido para a circulação central, quando o paciente se encontra em decúbito dorsal, levando-o a uma sensação de falta de ar”(17). (5) Alternativas ou propostas A quinta etapa corresponde em buscar na literatura as estratégias ou alternativas existentes para a resolução dos problemas identificados. É importante entender e descrever essas alternativas de forma a identificar a melhor proposta para o problema identificado e ajudar na tomada de decisões. (6) Ações implementadas ou recomendas Essa etapa consiste em descrever a alternativa escolhida para reverter ou amenizar os problemas identificados, justificando o porquê da escolha. Caso a alternativa ou proposta escolhida seja colocada em prática é importante acompanhar a evolução, registrando as mudanças. (7) Discussão Corresponde apresentação e discussão do estudo de caso com outros profissionais. Essa etapa tem por objetivo envolver os profissionais no caso estudado, incentivar um processo de pensamento e julgamento, levantando discussões que irão determinar outras propostas e troca de experiências, resultando em um processo de decisão e avaliação. É fundamental a elaboração de um relatório, descrevendo todas as etapas anteriores.

GALDEANO et al. Roteiro instrucional para a elaboração de um estudo de caso clínico. Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.11 no.3, 2003

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