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Posts Tagged ‘hipertensão’

CASO CLÍNICO FARMACOLÓGICO

Idoso, hipertenso e diabético

 

Identificação:

J.W., 68 anos, masculino, branco, casado, aposentado, procedente de Porto Alegre

História Clínica

O paciente refere que, há um mês, submeteu-se a exame médico ao fazer um seguro de vida, ocasião em que se constataram níveis pressóricos de 160/110 mmHg. Embora estivesse totalmente assintomático, foi aconselhado a procurar atendimento clínico. Relata ser diabético há 10 anos, porém, níveis glicêmicos tem se mantido controlados até então com a utilização de metformina,  1 comprimido (850 mg), 2 vezes ao dia, às refeições. Faz uso de cinarizina 1 comprimido a cada 12 horas para labirintite e Acetato de desmopressina (Spray nasal) 0,1 mg + Cloreto de benzalcônio 0,1 mg para incontinência urinária. Fuma 20 cigarros por dia desde os 18 anos. Não tem atividade física regular. Seu pai, já falecido, era hipertenso e sofreu um AVE.

Exame físico:

PA = 164/104 mmHg (sentado, média de 6 aferições em três dias distintos).

FC: 80 bpm; FR: 20 mpm; TAx: 36ºC, peso: 78Kg; altura 1,70m.

Ectoscopia normal, exceto por discreta obesidade

Exame do precordio: ictus invisível e impalpável; segunda bulha hperfonética em área aórtica e quarta bulha em área de ventrículo E.

Exame de fundo de olho: entrecruzamentos patológicos sem represamento venoso, estreitamento arteriolar, sem alterações de retina e papila.

Demais sistemas examinados: pele escamosa e fina, especialmente nos membros inferiores.

Exames subsidiários:

ECG: ritmo sinusal, freqüência ventricular de 80 bpm e alterações de repolarização ventricular

EQU: proteinúria, glicosúria, cetonúria, cilindros granulosos (2/campo).

Creatinina sérica 0,8mg%; colesterol total: 198 mg%, potássio sérico 4,0 mg%; glicemia em jejum 120 mg%.

 

 

Descrever:

Estadiamento das doenças

Exames que ainda devem ser realizados.

Tratamento farmacológico e não farmacológico.

PRMs.

Acompanhamento farmacoterapêutico.

 

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1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
feminina, 78 anos, branca, aposentada, casada, natural de Rio Grande, procedente de Porto Alegre.

2. QUEIXA PRINCIPAL:
Dispnéia e edema de membros inferiores.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Paciente portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica de longa data, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada.Há 5 dias procurou o Serviço de Emergência por apresenta piora da dispnéia.Hoje apresentando ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e edema de membros inferiores. Vem em uso de digoxina ½ cp/dia, furosemida 40 mg 1 cp/dia, captopril 25 mg 3 cp/dia e warfarin ½ comprimido ao dia. Há 7 dias iniciou com carvedilol, 25mg, 1cp/dia

4. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
– Dislipedemia tipo IV
– Diabete melito tipo II
– Hipotireoidismo secundário ao uso de amiodarona
– Infecção urinária de repetição

5. HISTÓRIA FAMILIAR:
Nada consta no prontuário

6. HISTÓRIA PSICOSOCIAL:
Professora aposentada.

7. EXAME FÍSICO: Regular estado geral, lúcida, orientada, mucosas úmidas e coradas. Dispnéica, acianótica, anictérica. Temperatura: 37,2ºc, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160×80 mmHg
Bulhas normofonéticas, ritmo irregular, sem bulhas acessórias, com sopro holo-sistólico em área
mitral, ++/4+, com irradiação para axila. Pulmões com estertores sub-crepitantes em bases
Fígado 3 cm abaixo do RCD, indolor. Edema de MsIs +++/4+

8. EXAMES COMPLEMENTARES:
Glicose: 80 mg/dl, potássio 3,6 mEq/l,
Creatinina: 1,5 mg/dl, tempo de protrombina 19%, RNI 4.13
ECG: Fibrilação atrial, SVE
Rx de tórax: Aumento de volume cardíaco
Diversão cranial da circulação pulmonar
Derrame pleural bilateral

9. PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS
1. Hipóteses diagnósticas
2. Exames físicos e laboratoriais
3.Relação entre edema de membros inferiores: e insuficiência cardíaca.
4. Patologias clínicas que podem agravar o quadro clínico
5. Exames complementares.
6. Conduta terapêutica sugerida.
7. Acompanhamento farmacoterapêutico.

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CASO CLÍNICO I

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 64 anos, branca, natural de Faxinal do Soturno, casado, agricultor aposentado, encaminhada pelo Posto de Saúde do Município.

QUEIXAS PRINCIPAIS: Pressão Alta, diabetes, bursite, depressão.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Encaminhado pelo posto de saúde para o Ambulatório de Cardiologia por apresentar níveis pressóricos elevados em duas ocasiões (145/98 e 150/96 mmHg), apesar do tratamento farmacológico.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
Doenças da infância: sarampo e rubéola. Apresenta depressão desde os 55 anos. Bursite desde os 57 anos.

HISTÓRIA FAMILIAR
Pai e tio paterno hipertensos; mãe hipertensa e com diabetes tipo 2. Avô paterno falecido e uma tia tiveram diagnóstico de Câncer de Cólon.

EXAME FÍSICO
Peso: 85 Kg, Altura: 1,68 m, IMC: 28.8 Kg/m2 , PA: 145/95mmHg deitada, 150/95 mmHg sentada e 140/100 mmHg em pé. FC: 88bpm, FR: 20mrpm. Ictus palpável no quinto espaço intercostal propulsivo.
Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, hiperfonese de B2 em área aórtica, sem sopros.
Abdômen: sp. Extremidades: Pulsos palpáveis e simétricos.

EXAMES COMPLEMENTARES
Glicemia- 109 mg/dL, Creatinina- 0,9 mg/dL, Sódio-138 mEq/L, Potássio- 3,9 mEq/L, Ácido Úrico – 7,1 mg/dL, Colesterol total – 212 mg/dL, HDL-colesterol – 34 mg/dL, Triglicerídeos – 211 mg/dL. Exame qualitativo de urina normal. ECG: ritmo sinusal, FC: 74 bpm, crescimento atrial esquerdo. Fundo de olho: estreitamento arteriolar.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

1- DUOMO – MESILATO DE DOXAZOSINA – 2mg, 1x ao dia (vasodilatador, antihipertensivo)
2- SINVASTATINA – 40mg, 1x ao dia.
3- CLONAZEPAM – 2mg, 1x ao dia
4- OXCARBAZEPINA – 300mg, 2X ao dia
6- LUVOX – MALEATO DE FLUVOXAMINA – 100mg, 2X ao dia.
7- BESILATO DE ANLODIPINO – 5mg, 1X ao dia.
8- CLORIDRATO DE METFORMINA – 850mg, 1x ao dia
10- OMEPRAZOL – 10mg, 1x ao dia
11- NAPROXENO – 500mg, 2X ao dia
12- CONDROFLEX (sulfato de glicosamina + Sulfato sódico de condroitina) – 500mg + 400mg, 1X ao dia

PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS

tabela

Aponte os PRMs do caso e sugira formas de intervenção para resolvê-los.

CONSENSO PARA DISCUSSÃO EM GRANDE GRUPO
– Epidemiologia dos problemas de saúde
– Epidemiologia dos problemas relacionados a medicamentos
– Aspectos fisiopatológicos
– Principais causas: primária e secundárias
– Rotina de investigação
– Abordagem terapêutica

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F., 30 anos, feminino, histórico de hipertensão crônica. Possível Pré-eclâmpsia na primeira gestação. Sua primeira gestação foi há 4 anos. Apresentou elevação da Pressão Arterial no 5º mês de gestação, porém, não foi realizado tratamento medicamentoso com anti-hipertensivos. Detectou-se retardo no desenvolvimento intrauterino na 35ªsemana. O parto aconteceu na 38ª semana, de uma menina, com 2,26kg, devido à piora no quadro.
Assim sendo, foi determinado o provável diagnóstico de pré‐eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica. O tratamento durante o parto contemplou a utilização de Mg EV, anti‐hipertensivos; sem continuidade no pós‐parto.

História Familiar: pais hipertensos (pai com doença arterial coronariana), irmã com estenose na artéria renal e outra irmã com retardo intelectual por meningite. Não é tabagista. Uso de uma taça de vinho, durante a noite, regularmente. Sedentária. Está sob tratamento para infertilidade.
História Médica Pregressa: sepse em 2006, por diverticulite. Alérgica a Amoxacilina. Uso de Fluoxetina em TPM.

Exames Laboratoriais
PA: 139/90 mm Hg
IMC 23,7
Glicose 78 m/dL
Creatinina: 0,8 mg/dL
Potássio 5,1 mEq/L (normal: 3,5‐5,0)
Ca: 10,9 mEq/L (normal 8,8‐10,6)
Tireotrofina: 1,2
Leucócitos 4,7 K/uL
Hb: 15,2 g/dL
Plaquetas: 297 K/uL
Em novo exame, os níveis de K e Ca estavam dentro da faixa normal.
Urina: normal; apenas traços cetônicos.
Avaliou-se possíveis causas para a hipertensão secundária: endócrinas (feocromocitoma, doenças da tireoide, hiperaldosteronismo, síndrome de cushing, hipercalcemia), renais (doenças renais, estenose arterial renal), cardíacas (apnéia do sono, coarctação da aorta) ou derivadas do consumo de medicamentos (anticoncepcionais ou álcool).
Exames complementares: ECG, oftalmoscopia, pulsos carotídeos, femorais e periféricos, dosagem de colesterol.

Questões a serem consideradas
1. Se houve pré-eclampsia na primeira gestação e se há relação entre uma possível pré-eclampsia da primeira com a segunda gestação
2. Se existem causas possíveis de hipertensão além da gestação
3. Necessidade dos exames complementares solicitados
4. Discussão da prescrição dentre os seguintes fármacos:, considerando gravidez: diuréticos tiazídicos, iECAs, bloqueadores dos receptores de angiotensina, beta ‐bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio.
5. Objetivos terapêuticos
6. Tratamento não medicamentoso
7. Fisiologia Básica da Pressão Arterial na Gestação
8. Hipertensão Crônica e Gestação
9. Pré ‐Eclâmpsia: Prevenção e pós parto

Baseado no artigo

Powrie RO. A 30-year-old woman with chronic hypertension trying to conceive.JAMA. 2007 Oct 3;298(13):1548-58.

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M.S., 72 anos, feminino, branca, casada, aposentada, procedente de Sobradinho -RS.

 

História clínica

A paciente procurou atendimento devido ao retorno de sensações de tontura e aumento da pressão arterial, anteriormente controladas. Negou outras queixas específicas. Na história pessoal, informou ter feito apendicectomia, e começado um tratamento com chia, no café da manhã, além do uso de fitoterápicos.

 

Exames físicos

Os sinais vitais eram normais.

Peso: 75,1 kg; 1,67m.

Glicemia em jejum: 146 mg/dl; LDL: 145 mg/dL; HDL: 40 mg/dL; Colesterol total 220mg/dL; Triglicerídeos: 150 mg/dL

A medida da pressão arterial teve por resultado 160 x 120mmHg; FC 94 bpm; FR 20 mpm; TAx 36°C.

A paciente relatou fazer uso dos medicamentos abaixo:

Quantidade Turno Medicamento
01 Manhã Lasix 40mg
01 Manhã Oscal D
01 Manhã Omeprazol 20mg
01 Manhã Picolinato de Cromo 200mg
01 Manhã e Noite Gabapentina 400mg
02 Manhã e Noite Betaserc 24mg
02 Manhã e Noite Glifage XR 750mg
01 Meio-dia Ancoron 200mg
01 Meio-dia Aldactone 25mg
01 Meio-dia Lip Less 100mg
01 Meio-dia Sermion 30mg
01 Meio-dia Hidroxizine 25mg
½ Noite Diovan 150mg
01 Noite Clopidogrel 75mg
01 Noite Fluoxetina 20mg
01 Noite Alopurinol 100mg
01 SEMANAL   Osteoform
15 gotas 3X dia Fito R (Fitoterápico)
15 gotas 3X dia Suc (Fitoterápico)
1 col. sopa 2x dia Chia
  Quando necessário Lisador

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Identificação: Paciente de 77 anos, masc., bras., branco, professor aposentado.
Queixa: encaminhado para tratar descompensação de diabetes.
O paciente soube ser diabético aos 69 anos, em exame de rotina no pré-operatório de colecistectomia, (glicemia= 210 mg/dl). O paciente nega qualquer sintomatologia nesta ocasião, a não ser dor abdominal após a ingestão de alimentos gordurosos. Foi medicado com Diabinese®,1 comprimido ao dia por 2 meses; fez dieta, reduzindo a ingestão de massas e evitando açúcar,e então, após controle clínico ,foi operado. Após a alta hospitalar passou a fazer controle glicêmico a cada 6 meses, com glicemias “boas”, sempre entre 150 e 211 mg/dl, tendo ficado despreocupado porque foi-lhe informado que o seu diabetes era do tipo leve.
Há 4 anos passou a ter dor em aperto pré-cordial, intensa, após esforço. Em um desses episódios procurou um pronto-socorro e após diagnóstico de angina, foi submetido a coronarioplastia. Foi informado então que tinha níveis elevados de gordura no sangue e hipertensão arterial.
Vem sendo tratado com insulina mista NPH 55 unidades pela manhã e Daonil ® ,4 comprimidos ao dia, além de captopril 50 mg/dia e AAS 100 mg/dia.

Problemas de saúde relatados –
Sistema neurológico – Cefaléia esporádica, na nuca, pela manhã; nega tontura, turvação visual.
Sistema cardiovascular – Atualmente está sem dor pré-cordial, sem dispnéia, ou tosse.
Sistema digestivo – Nos últimos anos vem apresentando períodos de diarréia de duração de 5 a 7 dias, intercalados com obstipação intestinal. Não há incontinência fecal.
Aparelho geniturinário – Levanta-se uma ou duas vezes à noite para urinar. Há 3 anos vem tendo diminuição da potência sexual às vezes não consegue manter a ereção.
Sistema nervoso – Tem tido formigamento nos pés, especialmente à noite, tendo dificuldade de suportar o lençol sobre os mesmos.
Sistema Endócrino – passou a ganhar peso aos 23 anos, época em que, por excesso de trabalho abandonou a prática esportiva (futebol). Aos 45 estava pesando 98 kg; após várias tentativas de dieta, com as quais perdia 5 a 8 kg, que recuperava logo depois, vem mantendo o peso atual nos últimos 3 anos.
Outras intercorrências: Colecistectomia; Coronarioplastia; Pneunonia aos 17 anos; Erisipela há 4 anos.

Antecedentes Familiares- pai diabético desde os 70 anos, atualmente com 82 anos em tratamento apenas com dieta. A mãe faleceu por acidente automobilístico aos 40 anos.
Irmãos aparentemente saudáveis.

Exame clínico
Peso: 92 kg. Alt 175 cm; PA 14/9, sentado, FC=96 bpm.
BEG (Bom estado geral), corado hidratado. Facies inespecífica. Obesidade especialmente no tronco, abdome proeminente (circ abd =104 cm).
Cardiológico: Cor: BRNF (bulhas rítmicas normofonéticas); pulsos carotídeo, femural e poplíteo normal.
Abdome globoso, de difícil palpação; fígado a 4 cm do rebordo costal, indolor.
Membros: pele seca, com edema duro, não depressivo e hiperpigmentação na
perna E.
Neurológico: marcha normal pares cranianos normais, Diminuição da sensibilidade térmica em terço distal de MMII, especialmente nos pés.

Exames laboratoriais
Glicemia =232 mg/dl;
HB A1c=11,4%(Nl=até 5%)
Ureia=38 mg/dl;
creat=0,9mg/dl;
Colesterol=260,
Hdl=34,LDL=180
triglicérides=210 mg/dl.
ECG; sinais de SVE (Sobrecarga ventricular esquerda).
Microalbuminúria= 45 mcg/min.

Adaptado de Endocrinologia e Metabologia – Fac. Med. USP

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M.J.B.S., feminino, branca, 53 anos,
casada, natural de Leme e procedente de
Pirassununga, SP.
História da moléstia atual: paciente refere hipertensão arterial iniciada
após gestação, há 31 anos, sem controle,
tendo apresentado freqüentes episódios
de crises hipertensivas, acompanhadas de
tontura, dispnéia paroxística noturna e
dispnéia aos grandes esforços. Relata já
ter feito uso de várias associações de antihipertensivos, sem sucesso. Foi encaminhada em 2003 ao Ambulatório de Farmacologia Cardiovascular e Hipertensão
do HC/FCM-UNICAMP por apresentar
níveis pressóricos elevados e dificuldade no controle da pressão arterial, após
ter sido acompanhada durante 29 anos
em centros primários e secundários.
Antecedentes familiares: pai era
hipertenso, falecido por AVE. Mãe, um
irmão e uma irmã hipertensos.
Antecedentes pessoais: nega diabetes, dislipidemia, tabagismo e etilismo. Sedentária.
Avaliação no

Ambulatório HAR –
HC/FCM-UNICAMP
A paciente deu entrada em nosso
ambulatório referindo mal-estar geral, cefaléia constante, insônia, náuseas, tensão
nervosa, dor precordial atípica e visão turva, em uso de: hidroclorotiazida 50 mg/
dia, captopril 25 mg 8/8 h, propranolol 40
mg 8/8 h e nifedipina 20 mg 12/12h.

Exame físico
• Paciente em REG, corada, hidratada,
acianótica, anictérica, afebril e
eupnéica.
• Peso: 78 kg; Altura: 1,60m; IMC:
30,4; Cintura: 112 cm; Quadril: 118
cm; C/Q: 0,95; Prega cutânea: 12 cm;
Circ. Braquial: 32 cm.
• Cabeça e pescoço: Simétrico, ausência de ptose palpebral, tireóide palpável sem aumento de volume e consistência elástica.
• Ap. cardiovascular: Ritmo cardíaco
regular em 2 tempos com A2 hiperfonética e B4 presente. FC: 80 bpm.
PA: MSD: 180/120 mmHg e 190/120
mmHg; MSE: 180/120 mmHg e 180/
110 mmHg.
• Ap. respiratório: Murmúrio vesicular
preservado sem ruídos adventícios.
• Abdome: Ausência de visceromegalias, massas sólidas ou pulsáteis e
sopros.
• SNC: Paciente consciente, contactuante e eutímica. Sem déficits motores.
• FO: Artérias com reflexo luminoso
aumentado (retinopatia hipertensiva
leve).
• Membros inferiores: Pulsos periféricos presentes e simétricos. Edema +/
4+ bilateral, mole e indolor.
Exames complementares
Laboratoriais
• Glicose: 95 mg/dL;
• HbGlic: 4,8%;
• Hb: 15,5g%;
• Ht: 46,7%;

Colesterol total: 189 mg/dL; LDL:
110 mg/dL; HDL: 53 mg/dL; VLDL:
26 mg/dL; Triglicérides: 86 mg/dL;
• Sódio: 142 mEq/L; Potássio: 4,1
mEq/L;
• Ácido úrico: 4,3 mg/dL;
• Uréia: 31 mg/dL; Creatinina: 0,77
mg/dL;
• Urina I: Normal
• Eletrocardiograma: Rítmo sinusal,
freqüência 76 bpm, alterações na
repolarização ventricular.
• Raio X tórax: aorta alongada, tortuosa, com calcificações. Traquéia e
mediastino centrados. Seios costofrênicos livres.

(Barbosa et al., 2005 – para artigo na íntegra, clique aqui!)

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