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Posts Tagged ‘HIV’

 

IDENTIFICAÇÃO: Josineide S. V., feminina, 29 anos, branca, auxiliar de enfermagem, natural e
procedente de Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: diarréia e emagrecimento.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente interna no HSL-PUCRS referindo que há 60 dias iniciou
com diarreia, descrita como evacuações aquosas de pequeno volume, com vários episódios diurnos e noturnos. Relata episódios de urgência e também eliminação de material muco-sanguinolento.
Acompanhando o quadro apresentou alguns episódios febris de até 38° C. Refere emagrecimento de
6 Kg nos últimos 60 dias.
Foi encaminhada a este hospital após ter sido avaliada em posto de atendimento primário, onde
entre outros exames realizados, sem seu conhecimento, foi realizada uma pesquisa do HIV que foi
positiva.
REVISÃO DOS SISTEMAS
Geral: emagrecimento e sensação de fadiga.
Cardiovascular: nega dispnéia ou dor torácica.
Respiratório: nega tosse ou expectoração.
Gastrointestinal: refere pirose nos últimos 20 dias: diurna e noturna com alguns episódios de
odinofagia.
Geniturinário: nega sintomas urinários. Refere atraso menstrual ( 3 meses) e traz consigo teste de gravidez positivo. Nulípara.
Endocrino: nega intolerância ao frio ou ao calor, tremores, agitação, sudorese, polidipsia, poliúria,
polifagia.
Demais sistemas: sem queixas.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
Doenças da infância: somente lembra catapora.
Imunizações: não sabe informar. Cirurgias: nenhuma.
Traumatismo: nenhum. Hospitalizações prévias: nenhuma.
Medicações em uso: loperamida eventualmente.
Hábitos alimentares: três refeições por dia (café, almoço e janta). Sem intolerâncias alimentares.
Sono normal, interferido por evacuações noturnas. Nega alergias.
HISTÓRIA FAMILIAR: Pais vivos e sadios. Irmã mais velha sadia.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Internação na FEBEM na sua adolescência por envolvimento com tóxicos e pequenos furtos. Refere ter tido vários namorados nesta instituição. Relações sexuais desde os 16 anos de idade, sem proteção de barreira, com pessoas de grupo de risco para o HIV. Vive nos últimos 10 anos com ex-drogadito. Não sabe o status HIV de seu companheiro. No momento ele é gerente de uma microempresa e diz que os “dois se regeneraram e nunca mais usaram qualquer tipo de tóxico graças à sua igreja”. Exerce suas atividades profissionais em um hospital desta capital (internação cirúrgica). Refere que não gostaria que seus pais soubessem de seu diagnóstico (HIV). Diz que não quer se tratar da doença porque “ela já está muito adiantada, vai sofrer demais e sabe que ela não tem cura”.
EXAME FÍSICO
Alerta, lúcida, orientada e coerente. Mucosas úmidas, pouco descoradas e anictéricas. Sinais de emagrecimento, mas em bom estado geral.
Temperatura=37,5°C, pulso=95bpm, respiração=19mpm, peso=45Kg, altura=1,68m,
TA=100/80mmHg.
Pele e anexos: sp. Cabeça: sp. Ouvidos e nariz: sp.
Gânglios linfáticos: micropoliadenopatia cervical bilateral com gânglios macios e móveis.
Olhos: visão normal. Pupilas isocóricas e isoreagentes. Fundo de olho normal.
Boca e faringe: placas brancas circundadas por halo hiperemiado na orofaringe. Dentes em mau estado de conservação. Pescoço: sp
Ausculta pulmonar: pulmões claros à ausculta. Percussão torácica normal. Ausência de ruídos adventícios.
Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros.
Abdômen: dor à palpação superficial e profunda difusamente. Ausência de dor a descompressão súbita. Fígado e baço impalpáveis. Ruídos hidroaéreos aumentados.
Músculo-esquelético: normal
Neurológico: pares cranianos, função motora e reflexos profundos sp.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hematócrito=30 %, Hemoglobina=10g%, Creatinina=0,8mg%, Glicose=85mg%, Na=130mEq%,
K=3mEq%, CO2=20mEq%.
Exame parasitológico de fezes (6 amostras): negativo.
Coprocultura: ausência de bactérias patogênicas.
Colonoscopia: úlceras difusas ao longo do cólon com características sugestivas de colite por citomegalovírus. Biópsias confirmaram esta impressão.
Endoscopia digestiva alta: esôfago recoberto por membranas esbranquiçadas com halo hiperemiado sugestivo de esofagite por Candida. Estômago e duodeno: normais.
Teste de gravidez (HCG): > 50000.
Ecografia abdominal: gravidez compatível com 12 semanas. Ausência de outros achados significativos.
EVOLUÇÃO
A paciente alguns meses após apresenta febre, tosse produtiva com expectoração hemática e purulenta. Procura a Sala de Emergência de um hospital. O plantonista alegando que a sala de observação esta lotada recusa-se a admitir a paciente para realização de exames e recomendar que ela se dirija para outro hospital da rede, já por ele contatado e com disponibilidade de oferecer atendimento.
O companheiro ser recusa em remover a paciente para outro hospital e ameaça chamar jornais e televisão para denunciar que ela não está sendo corretamente atendida “porque ela tem AIDS”.
Diante da ameaça o médico cria uma vaga para a paciente a passando na frente de outros pacientes que aguardavam internação para fins de observação.
OBJETIVOS
Pequenos grupos deverão discutir as seguintes questões, tentando elaborar uma justificativa moral para suas respostas.
1. É adequada a forma de identificação da paciente no caso clínico em discussão?
2. Foi correta a  iniciativa da equipe de saúde de colocar o teste do HIV dentro da mesma coleta de sangue para outros exames sem conhecimento do paciente?
3. Qual a obrigação da equipe médica com relação ao companheiro da paciente? E a seus pais?
4. Esta  paciente deverá ter um tratamento diferenciado no momento do parto em relação às demais gestantes  no que  diz respeito a isolamento de outras parturientes, ambiente especial no Centro Obstétrico e na enfermaria?
5. É adequado identificar a capa de seu prontuário com adesivo contento o aviso “paciente HIV +” durante sua hospitalização ?
6. Deve o hospital em que a paciente trabalha ser informado de sua situação clínica? A equipe  médica estaria correta em tentar persuadir a paciente a seguir o tratamento indicado para sua situação clínica?
Em relação à evolução do caso.
7. O médico ser portou de maneira eticamente correta  nesta situação?
8. Como você colocaria este problema numa perspectiva ética?

 

EM RELAÇÃO À FARMACOTERAPIA

1. Quais os PRMs encontrados no caso?

2. Quais orientações se fazem necessárias para esta gestante para o cuidado com o bebê?
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1. http://www.bioetica.ufrgs.br
2. Livro: Iniciação à Bioética – Conselho Federal de Medicina)
3. Bioética Vol. 1 nº 1, 1993
4. Texto: AIDS e Bioética.

 

Estudo de caso elaborado por docentes da Faculdade de Medicina da PUC – PoA

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Homem de 43 anos com antecedente de infecção pelo HIV, descontinuou o acompanhamento e tratamento anti-retroviral por conta própria a cerca de 1 ano e meio (na época estava com controle ótimo segundo suas informações). Permaneceu assintomático até há 2 meses, quando passou a apresentar dor retroesternal ao engolir. Dirigiu-se ao pronto-socorro com história de 4 semanas de tosse seca e dispnéia progressiva, além de febre nos últimos 4 dias de até 38,4 graus. Refere ainda perda de peso de 5 quilos nos últimos 6 meses e abatimento progressivo.

 Exame Físico

 ·         Bom estado geral, descorado+/++++, hidratado, anictérico, acianótico

  • PA: 128/84 mmHg
  • FC: 90 b.p.m
  • FR: 31 i.r.m
  • Saturação de O2 em ar ambiente visto por oximetria:92%
  • Oroscopia: placas esbranquiçadas com base eritematosa em cavidade oral
  • Ap Resp: MV+,sem RA
  • Ap CV: 2BRNF,sem sopros
  • TGI: Abdome plano, flácido,RHA+,sem visceromegalias ou massas palpáveis
  • MMII: Pulsos positivos, sem edema de extremidades

 A radiografia de tórax é normal em 5% a 10% dos casos. Imagem de infiltrado reticular heterogêneo, difuso, bilateral e simétrico é o achado clássico e mais comum. Menos freqüentemente, pode-se observar infiltrado unilateral ou focal, condensações ou pneumotórax.

Outro diagnóstico do paciente é a candidíase oral, que podemos presumir pelas lesões características na oroscopia.

  Exames iniciais do paciente

 ·         Endoscopia: lesões sugestivas de candidíase esofágica, submetido á biópsia

  • Hemograma: Hb 12,0g/dL; 4500 leucócitos com 21% de linfócitos e 70% de neutrófilos, sem desvio; 141.000 plaquetas
  • DHL 680 Ui/L (normal até 280)
  • Contagem de linfócitos CD4: em análise
  • Gasometria arterial: PH 7,44 PO2: 70 mmHg, PCO2: 22mmHg BIC: 26
  • Bacterioscopia e pesquisa no escarro do pneumocystis jiroveci: negativas

 

Prescrição ( a partir do quadro descrito)
Dieta específica
Sulfametoxazol-Trimetoprima 2 ampolas EV a cada 6\6 horas
Prednisona 40 mg VO de 12/12 horas
Fluconazol 200 mg VO 1 x ao dia
Dipirona 2 ml EV a cada 6 horas se temperatura acima de 37,8 graus
Omeprazol 20mg VO 1x ao dia
Lamivudina150 mg e zidovudina 300 mg VO 2X ao dia
Efavirenz 200mg VO 1X ao dia

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H.C.L., 25 anos, masculino, branco, solteiro, estudante e procedente de Porto Alegre, é  HIV-positivo, e vinha tomando saquinavir, 1.200 mg, três vezes ao dia, e zidovudina, 200 mg, três vezes ao dia, nos últimos 8 meses. Durante este período, a contagem de células CD4 aumentou de 200 para 725 células/mm3. Como apresentava quadro clínico de cansaço e tristeza, começou a se tratar com erva-de-são-joão.  Dois meses depois, o paciente voltou ao médico com grave episódio de herpes em um lado do rosto. Foi constatada uma queda na contagem de células CD4 para 280 células/mm3.

 

Resolvido o problema, a contagem de células CD4 voltou a aumentar, porém, o paciente não conseguia dormir a noite, e tomava uma dose normal de diazepan (10mg antes de deitar) que obteve de um amigo. A seguir, desenvolveu sintomas de superdosagem de diazepan, incluindo efeito de ressaca e dificuldade em acordar, mantendo, entretanto, a consciência.

 

Algum tempo depois, hospitalizou-se obnubilado e com sinais de irritação meníngea, um quadro progressivo que iniciara uns dias antes. A pressão e as proteínas liquóricas estavam aumentadas. A pesquisa de antígeno de criptococo no líquor foi positiva. Estabelecido o diagnóstico de criptococo, planejou-se o tratamento com Anfotericina B Convencional.

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