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Posts Tagged ‘insuficiência cardíaca’

1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
feminina, 78 anos, branca, aposentada, casada, natural de Rio Grande, procedente de Porto Alegre.

2. QUEIXA PRINCIPAL:
Dispnéia e edema de membros inferiores.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Paciente portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica de longa data, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada.Há 5 dias procurou o Serviço de Emergência por apresenta piora da dispnéia.Hoje apresentando ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e edema de membros inferiores. Vem em uso de digoxina ½ cp/dia, furosemida 40 mg 1 cp/dia, captopril 25 mg 3 cp/dia e warfarin ½ comprimido ao dia. Há 7 dias iniciou com carvedilol, 25mg, 1cp/dia

4. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
– Dislipedemia tipo IV
– Diabete melito tipo II
– Hipotireoidismo secundário ao uso de amiodarona
– Infecção urinária de repetição

5. HISTÓRIA FAMILIAR:
Nada consta no prontuário

6. HISTÓRIA PSICOSOCIAL:
Professora aposentada.

7. EXAME FÍSICO: Regular estado geral, lúcida, orientada, mucosas úmidas e coradas. Dispnéica, acianótica, anictérica. Temperatura: 37,2ºc, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160×80 mmHg
Bulhas normofonéticas, ritmo irregular, sem bulhas acessórias, com sopro holo-sistólico em área
mitral, ++/4+, com irradiação para axila. Pulmões com estertores sub-crepitantes em bases
Fígado 3 cm abaixo do RCD, indolor. Edema de MsIs +++/4+

8. EXAMES COMPLEMENTARES:
Glicose: 80 mg/dl, potássio 3,6 mEq/l,
Creatinina: 1,5 mg/dl, tempo de protrombina 19%, RNI 4.13
ECG: Fibrilação atrial, SVE
Rx de tórax: Aumento de volume cardíaco
Diversão cranial da circulação pulmonar
Derrame pleural bilateral

9. PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS
1. Hipóteses diagnósticas
2. Exames físicos e laboratoriais
3.Relação entre edema de membros inferiores: e insuficiência cardíaca.
4. Patologias clínicas que podem agravar o quadro clínico
5. Exames complementares.
6. Conduta terapêutica sugerida.
7. Acompanhamento farmacoterapêutico.

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