RELATO DE CASO III – IDOSO COM PROBLEMA RESPIRATÓRIO

Paciente do sexo feminino, 63 anos, natural de Rio Pombal, BA e procedente de São Paulo, SP, aposentada (trabalhadora rural), tabagista de 20 anos-maço e com diagnóstico prévio de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), em acompanhamento médico ambulatorial, foi admitida no Hospital São Paulo – UNIFESP, com queixa de tosse produtiva e dor torácica, ventilatório-dependente há um dia.

Na admissão apresentava-se com tosse produtiva, com expectoração amarelada, dispnéica, freqüência respiratória (FR) de 28 ipm, saturação de oxigênio = 93%, taquicárdica (freqüência cardíaca (FC) = 104 bpm), pressão arterial = 120 x 80 mmHg, febril (T 37,8 ºC), ausculta respiratória com murmúrios vesiculares diminuídos em bases com estertores no terço médio de hemitórax esquerdo. Gasometria arterial pH = 7,46, pCO2  = 26,9, pO2  = 61,6, HCO3  = -18,9 BE = -3,4 SpO2  = 92,5%. Relata uso de amitriptilina 25mg como hipnótico, hidroclorotiazida 25mg, captopril 50mg, AAS 100 mg, sinvastatina 10mg, metformina 850mg – 2 vezes ao dia.  Foram colhidas culturas e introduzido  antibioticoterapia empírica com cefepima e claritromicina,  pelo estado clínico apresentado. Paciente evoluiu com piora do padrão respiratório e hemodinâmico e, após 5 dias da admissão, apresentou insuficiência respiratória necessitando de intubação orotraqueal. Como a paciente mantinha-se em pior quadro clínico, optou-se pela troca dos antibióticos, de forma empírica, por imipenem, vancomicina e anfotericina B, considerando que as culturas colhidas (hemocultura, cultura de secreção traqueal e urocultura) não haviam isolado ainda nenhum micro-organismo. No sexto dia de internação a paciente apresentou quadro de choque séptico, sendo necessário o uso de fármacos vasopressores (noradrenalina), com reversão do quadro em 24 horas.

A tomografia computadorizada de tórax (Figuras 1 e 2) evidenciou consolidação com área de necrose e escavação, compatível com processo infeccioso no lobo esquerdo e derrame pleural bilateral, com atelectasia à esquerda e pneumatoceles, sendo confirmado diagnóstico de pneumonia necrotizante. Suspendeu-se a prescrição de imipenem, anfotericina B e manteve-se vancomicina.

A paciente foi submetida à drenagem de hemitórax esquerdo. Como as culturas se mantiveram sempre estéreis e, considerando que um dos principais agentes responsáveis pela pneumonia necrotizante é o Staphylococcus aureus, manteve-se antibioticoterapia prolongada com vancomicina por 56 dias, apresentando boa melhora clínica e evolução radiológica, obtendo alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial clínico e fisioterápico.

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Relato de Caso II – HAS

M.J.B.S., feminino, branca, 53 anos,
casada, natural de Leme e procedente de
Pirassununga, SP.
História da moléstia atual: paciente refere hipertensão arterial iniciada
após gestação, há 31 anos, sem controle,
tendo apresentado freqüentes episódios
de crises hipertensivas, acompanhadas de
tontura, dispnéia paroxística noturna e
dispnéia aos grandes esforços. Relata já
ter feito uso de várias associações de antihipertensivos, sem sucesso. Foi encaminhada em 2003 ao Ambulatório de Farmacologia Cardiovascular e Hipertensão
do HC/FCM-UNICAMP por apresentar
níveis pressóricos elevados e dificuldade no controle da pressão arterial, após
ter sido acompanhada durante 29 anos
em centros primários e secundários.
Antecedentes familiares: pai era
hipertenso, falecido por AVE. Mãe, um
irmão e uma irmã hipertensos.
Antecedentes pessoais: nega diabetes, dislipidemia, tabagismo e etilismo. Sedentária.
Avaliação no

Ambulatório HAR –
HC/FCM-UNICAMP
A paciente deu entrada em nosso
ambulatório referindo mal-estar geral, cefaléia constante, insônia, náuseas, tensão
nervosa, dor precordial atípica e visão turva, em uso de: hidroclorotiazida 50 mg/
dia, captopril 25 mg 8/8 h, propranolol 40
mg 8/8 h e nifedipina 20 mg 12/12h.

Exame físico
• Paciente em REG, corada, hidratada,
acianótica, anictérica, afebril e
eupnéica.
• Peso: 78 kg; Altura: 1,60m; IMC:
30,4; Cintura: 112 cm; Quadril: 118
cm; C/Q: 0,95; Prega cutânea: 12 cm;
Circ. Braquial: 32 cm.
• Cabeça e pescoço: Simétrico, ausência de ptose palpebral, tireóide palpável sem aumento de volume e consistência elástica.
• Ap. cardiovascular: Ritmo cardíaco
regular em 2 tempos com A2 hiperfonética e B4 presente. FC: 80 bpm.
PA: MSD: 180/120 mmHg e 190/120
mmHg; MSE: 180/120 mmHg e 180/
110 mmHg.
• Ap. respiratório: Murmúrio vesicular
preservado sem ruídos adventícios.
• Abdome: Ausência de visceromegalias, massas sólidas ou pulsáteis e
sopros.
• SNC: Paciente consciente, contactuante e eutímica. Sem déficits motores.
• FO: Artérias com reflexo luminoso
aumentado (retinopatia hipertensiva
leve).
• Membros inferiores: Pulsos periféricos presentes e simétricos. Edema +/
4+ bilateral, mole e indolor.
Exames complementares
Laboratoriais
• Glicose: 95 mg/dL;
• HbGlic: 4,8%;
• Hb: 15,5g%;
• Ht: 46,7%;

Colesterol total: 189 mg/dL; LDL:
110 mg/dL; HDL: 53 mg/dL; VLDL:
26 mg/dL; Triglicérides: 86 mg/dL;
• Sódio: 142 mEq/L; Potássio: 4,1
mEq/L;
• Ácido úrico: 4,3 mg/dL;
• Uréia: 31 mg/dL; Creatinina: 0,77
mg/dL;
• Urina I: Normal
• Eletrocardiograma: Rítmo sinusal,
freqüência 76 bpm, alterações na
repolarização ventricular.
• Raio X tórax: aorta alongada, tortuosa, com calcificações. Traquéia e
mediastino centrados. Seios costofrênicos livres.

(Barbosa et al., 2005 – para artigo na íntegra, clique aqui!)

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Novas terapias para Diabetes (entrevista)

Hi. My name is Stefano del Prato. I am Professor of Endocrinology at the University of Pisa and Vice President of the European Association for the Study of Diabetes. I am speaking from Berlin, for the 48th Annual Meeting. As you can imagine, it is a busy time. But it is also time for plenty of new data, new information, and lots of discussion. I would like to emphasize the novelties that are looming on the horizon in terms of new potential treatments for type 2 diabetes.

As expected, there are more and more data regarding the GLP-1 receptor agonists, and there are more and more data on DPP-4. But there are also very important data regarding the SGLT-2 inhibitors. These drugs, as you may know, reduce the ability of the kidney to reabsorb glucose, and because of that, more glucose appears in the urine. Through this very simple mechanism you can reduce blood glucose. Reducing blood glucose, in turn, will reduce the blood glucose toxicity, and reducing glucose toxicity is expected to improve insulin secretion and insulin action. This treatment is also of interest because it is associated with a very low risk for hypoglycemia. It is also associated with a certain degree of weight loss — easy to understand because glucose is lost in the urine, so for each gram of glucose, 4 calories are lost. There is also an interesting reduction of blood pressure.

Obviously, there are also some side effects that are important to be aware of, such as the recent report of an increased risk in urinary tract infections and genital infections. What is the real implication of all this? It’s tough to say.

Dapagliflozin has not been approved in the United States, but it’s been approved by the European Medicines Agency. So, I think that we’ll be seeing in the future how much these new drugs can provide us in terms of improving glycemic control in type 2 diabetic individuals.

However, these aren’t the only news. There are other new drugs, or new formulations in terms of insulin. Degludec is an insulin that Novo Nordisk has presented many data about here. It’s a long-lasting insulin that possibly — based on the data made available here at the Congress — is able to provide good glycemic control, reducing fasting plasma glucose concentration with very low risks, actually lower than with insulin glargine, with which it has been compared in terms of nocturnal hypoglycemia.

But it’s not only that. I think that what has appeared here in the sessions of EASD are all new potential venues for new forms of treatment. A new molecular defense has been recently identified that could become an important target for treatment. There are data — mainly empirical data in animals, but they are very exciting. For instance, there are drugs that potentially are able to activate the insulin receptor instead of insulin itself. There are drugs that potentially may modulate the persistence of the signal at the level of the insulin signaling pathway and thus increase insulin sensitivity.

All of these new drugs seem to be associated not only with an improvement in glucose control, but also with a reduction in the fat in the liver. As you may know, NASH, NAFLD, and hepatic steatosis are new cardiovascular markers that are becoming more and more important.

I think that this is a very exciting time, and to understand just how exciting it is, we have to remember that 10 years ago, we only had 2 drugs on top of insulin: metformin and sulfonylurea. Now in the States, there are 13 classes of drugs for the treatment of type 2 diabetes. Is it good? Is it bad? I think it’s good, but I think also that we need to understand the complexity of the treatment of type 2 diabetes and the importance of addressing the specific needs of each individual patient. Thank you very much.

 

Fonte: Medscape Pharmacist 

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RELATO DE CASO 1 – DIABETES TIPO II

J.L.N., 75 anos, branco, do sexo masculino, 1º grau incompleto, aposentado, solteiro, 62 Kg, 1,67 cm de altura, natural de Tupaciguara MG, procedente de Brasília, com 4 irmãos e a empregada, em casa própria, de alvenaria, 9 cômodos e saneamento básico. Diagnóstico Médico de Diabetes Mellitus tipo 2. Queixando-se de elevação da Pressão Arterial e de dor na região pódalica esquerda (SIC). Descobriu ser portados de Diabetes há aproximadamente 20 anos. Relata que inicialmente os sintomas se manifestaram por emagrecimento intenso, chegando a perder 12 kilos em sua última internação, e poliúria. Paciente relata que sentia uma dor relativamente forte, com intensidade 7, antes de concluir a amputação das falanges à cerca de 8 meses. Apresenta Retinopatia, com perda total da visão esquerda e comprometimento na visão direita, com diminuição dos reflexos à luz e faz uso de óculos. Menciona ter sido sadio até aos 50 anos (SIC), no entanto depois do diagnóstico de Diabetes, sofreu um derrame, ocasionando hemiplegia direita. Relata ter sido hospitalizado 04 vezes, em uma das internações realizou a cirurgia da mão direita para “liberação do nervo”(SIC), devido a uma neuropatia. Apresenta artrose em mão esquerda, com hipertrofia dos dedos mínimo e anular em forma de garra. Paciente resistente à Assistência de Enfermagem e à terapêutica. Relata que após a amputação dos dedos dos MMII, realizava curativos 2 vezes ao dia, sozinho, seguindo orientações do farmacêutico. Utilizou Fibraze, Dersani (ou AGE) e Soro fisiológico 0,09%, por 8 meses. Após a implementação do Programa Família Saudável-PFS, no Centro de Saúde, passou a realizar os curativos no PFS. História Familiar: pai morreu com 62 anos de Cirrose, mãe paralítica aos 89 anos devido a uma aplicação incorreta de uma injeção na região glútea, falecendo à cerca de 3 anos (SIC). Dois irmãos que sofreram derrame cerebral, um deles ficando paralítico e ficando mudo. Refere que o outro irmão feriu o dedo, evoluindo para necrose, tendo de amputar 2 dedos, em seguida amputou a perna. Paciente nega casos de Diabetes Familiar. Em uso contínuo de Metformina 850 mg 2 vezes ao dia (manhã e noite) depois do café, Diamicron 1 vez ao dia em jejum. Cipro, prescrito pelo médico após a cirurgia da amputação das falanges podálicas, no entanto relata a administração das medicações de maneira irregular. Administra antiinflamatório, não sabe informar o nome, às vezes por 10 dias, outras vezes por 12, dependendo de seu estado de saúde. Parou os hábitos etilistas e tabagistas á 15 anos. Não realiza nenhum tipo de atividade física. No início do diagnóstico de diabetes, fazia muita dieta (SIC), atualmente relata que ingere: bolo, pão, biscoito, arroz, feijão, verduras cozidas, frutas, não aprecia muito carne, porém quando come, prefere galinha; evita frituras e gordura. Por vezes come doce feito com açúcar (SIC), toma café, 3 a 4 vezes ao dia, com adoçante. Relata que o relacionamento familiar é difícil, pois existe muita discordância entre os irmãos e que após o diagnóstico da doença, sua vida tornou-se muito diferente, pois passou a ter horário controlado para todas as atividades. Deixou de trabalhar à cerca de 3 anos, sustentando-se financeiramente com a aposentadoria e a dos irmãos, chegando a cerca de 4 ou 5 salários mínimos. Ao Exame Físico: consciente, orientado, deambulando, BEG, cooperativo, relutante a mudanças nos hábitos de vida. Expressa alteração na imagem corporal, após perda das falanges, realizando piadas dos seus membros e se auto-desvalorizando. Referindo “dores no pé esquerdo esporadicamente, devido à amputação” (SIC). Higiene oral satisfatória, pele limpa, pouco ressecada. Unhas translúcidas, relativamente grandes. Hipertrofia em mão esquerda dos dedos mínimos e anular e cicatriz em região palmar direita proveniente de cirurgia. Aparelho respiratório: MVF em ápices e bases pulmonares, eupnéico, boa expansibilidade torácica e simetria; Aparelho Cardiovascular: Bulhas normofonéticas, RCR em 2T; Abdome flácido, RHA (+) em todos os quadrantes; Evacuações presentes em dias alternados. Diurese presente, de cor amarelo-alaranjado, nictúria (5 vezes por noite) (SIC). Presença de edema em extremidade inferior (MIE) +/4 e senbilidade do tegumento. Realizado curativo oclusivo em pé esquerdo, com presença de pequena quantidade de secreção serosa em extremidade externa da região pódalica das falanges. Utilizado SF 0,09% e pomada de Confrei, apresentando boa vascularização e perfusão. SSVV – T: 35ºC, P: 80bpm, R: 22rpm, PA: 155 X 80 mmHg, FC: 79 bpm, Glicemia de Jejum: 144 mg/dl.

FONTE: Faeda e Leon, 2006. Para artigo na íntegra, clique aqui

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A metade norte do planeta já se prepara para nova epidemia de Influenza

• Children between the ages of 6 months and 8 years who are receiving the influenza vaccination for the first time require a booster vaccination at least 4 weeks after their initial influenza vaccination.
• Because of the novelty of the 2009(H1N1) influenza virus, which is again expected to circulate in 2012-2013 and is included in the current trivalent vaccine, only children who received 2 or more doses of influenza vaccine since July 1, 2010, should receive 1 dose this year. This ensures that children who have previously only had 1 exposure to the H1N1 antigen receive a booster.
• New intradermal preparations of the influenza vaccine include a dose of 9 µg of hemagglutinin per vaccine virus strain with an indication for adults 18 to 64 years old, and a high-dose vaccine featuring 60 µg of hemagglutinin per vaccine virus strain for patients 65 years and older.
• The ACIP does not recommend one form of TIV vaccine vs another.
• The intranasally administered live-attenuated influenza vaccine is indicated for healthy, nonpregnant persons between the 2 and 49 years old. There is generally no preference for live vs inactivated vaccines among this age group, although persons with a history of egg allergy should receive the inactivated vaccine.
• Febrile seizures have an overall prevalence of 2% to 5% among children. The 2010-2011 influenza season was remarkable for the first time in that the influenza vaccine was associated with a higher risk for febrile seizures. This risk was limited to children between the ages of 6 months and 4 years, and it occurred during the 24 hours after receipt of the vaccine. Concomitant administration of the PVC13 vaccine increased the risk for febrile seizure associated with the influenza vaccine.
• Reports of a higher risk for febrile seizures associated with the vaccine Afluria have led the CDC to recommend against the use of this specific product among children younger than 9 years.
• Among persons with a history of egg allergy, those who report only hives after exposure to eggs may receive TIV, provided that the healthcare practice is familiar with the potential manifestations of egg allergy and can monitor the patient for at least 30 minutes after administration of the vaccine.
• Measures such as splitting the vaccine into 2 separate injections or skin testing with the vaccine are unnecessary among patients with egg allergy.
• If clinicians wish to administer the influenza vaccine to patients with more severe symptoms of egg allergy (ie, anaphylaxis), they should refer these patients to an allergy specialist for consultation.
• Predicting the predominant circulating strain of influenza B in a given year is a challenge. Therefore, several quadrivalent influenza vaccines are being developed, including a live attenuated vaccine.

 

CLINICAL IMPLICATIONS

 

• The influenza vaccine is recommended for all individuals 6 months and older. Children who received 2 or more doses of influenza vaccine since July 1, 2010, should receive 1 dose this year. Otherwise, children younger than 8 years should receive a booster vaccination at least 1 month after primary vaccination.
• Persons who report only hives after exposure to eggs may receive TIV, provided that the healthcare practice is familiar with the potential manifestations of egg allergy and can monitor the patient for at least 30 minutes after administration of the vaccine.

Fonte: Medscape Pharmacist

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