Estudo de caso I – Idoso, hipertenso e diabético

CASO CLÍNICO FARMACOLÓGICO

Idoso, hipertenso e diabético

 

Identificação:

J.W., 68 anos, masculino, branco, casado, aposentado, procedente de Porto Alegre

História Clínica

O paciente refere que, há um mês, submeteu-se a exame médico ao fazer um seguro de vida, ocasião em que se constataram níveis pressóricos de 160/110 mmHg. Embora estivesse totalmente assintomático, foi aconselhado a procurar atendimento clínico. Relata ser diabético há 10 anos, porém, níveis glicêmicos tem se mantido controlados até então com a utilização de metformina,  1 comprimido (850 mg), 2 vezes ao dia, às refeições. Faz uso de cinarizina 1 comprimido a cada 12 horas para labirintite e Acetato de desmopressina (Spray nasal) 0,1 mg + Cloreto de benzalcônio 0,1 mg para incontinência urinária. Fuma 20 cigarros por dia desde os 18 anos. Não tem atividade física regular. Seu pai, já falecido, era hipertenso e sofreu um AVE.

Exame físico:

PA = 164/104 mmHg (sentado, média de 6 aferições em três dias distintos).

FC: 80 bpm; FR: 20 mpm; TAx: 36ºC, peso: 78Kg; altura 1,70m.

Ectoscopia normal, exceto por discreta obesidade

Exame do precordio: ictus invisível e impalpável; segunda bulha hperfonética em área aórtica e quarta bulha em área de ventrículo E.

Exame de fundo de olho: entrecruzamentos patológicos sem represamento venoso, estreitamento arteriolar, sem alterações de retina e papila.

Demais sistemas examinados: pele escamosa e fina, especialmente nos membros inferiores.

Exames subsidiários:

ECG: ritmo sinusal, freqüência ventricular de 80 bpm e alterações de repolarização ventricular

EQU: proteinúria, glicosúria, cetonúria, cilindros granulosos (2/campo).

Creatinina sérica 0,8mg%; colesterol total: 198 mg%, potássio sérico 4,0 mg%; glicemia em jejum 120 mg%.

 

 

Descrever:

Estadiamento das doenças

Exames que ainda devem ser realizados.

Tratamento farmacológico e não farmacológico.

PRMs.

Acompanhamento farmacoterapêutico.

 

Read Full Post »

Estudo de caso 2

1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
feminina, 78 anos, branca, aposentada, casada, natural de Rio Grande, procedente de Porto Alegre.

2. QUEIXA PRINCIPAL:
Dispnéia e edema de membros inferiores.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Paciente portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica de longa data, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada.Há 5 dias procurou o Serviço de Emergência por apresenta piora da dispnéia.Hoje apresentando ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e edema de membros inferiores. Vem em uso de digoxina ½ cp/dia, furosemida 40 mg 1 cp/dia, captopril 25 mg 3 cp/dia e warfarin ½ comprimido ao dia. Há 7 dias iniciou com carvedilol, 25mg, 1cp/dia

4. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
– Dislipedemia tipo IV
– Diabete melito tipo II
– Hipotireoidismo secundário ao uso de amiodarona
– Infecção urinária de repetição

5. HISTÓRIA FAMILIAR:
Nada consta no prontuário

6. HISTÓRIA PSICOSOCIAL:
Professora aposentada.

7. EXAME FÍSICO: Regular estado geral, lúcida, orientada, mucosas úmidas e coradas. Dispnéica, acianótica, anictérica. Temperatura: 37,2ºc, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160×80 mmHg
Bulhas normofonéticas, ritmo irregular, sem bulhas acessórias, com sopro holo-sistólico em área
mitral, ++/4+, com irradiação para axila. Pulmões com estertores sub-crepitantes em bases
Fígado 3 cm abaixo do RCD, indolor. Edema de MsIs +++/4+

8. EXAMES COMPLEMENTARES:
Glicose: 80 mg/dl, potássio 3,6 mEq/l,
Creatinina: 1,5 mg/dl, tempo de protrombina 19%, RNI 4.13
ECG: Fibrilação atrial, SVE
Rx de tórax: Aumento de volume cardíaco
Diversão cranial da circulação pulmonar
Derrame pleural bilateral

9. PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS
1. Hipóteses diagnósticas
2. Exames físicos e laboratoriais
3.Relação entre edema de membros inferiores: e insuficiência cardíaca.
4. Patologias clínicas que podem agravar o quadro clínico
5. Exames complementares.
6. Conduta terapêutica sugerida.
7. Acompanhamento farmacoterapêutico.

Read Full Post »

ESTUDO DE CASO 1: DIABETES MELITTUS

D. Maria, 80 anos, feminino, do lar. Na primeira consulta ao clínico geral, foi acompanhada da filha. Refere perda de peso, cansaço, falta de apetite. É sedentária e tem DM2 há 30 anos. Em uso de metformina e sulfoniluréia em doses máximas diárias. Além disso, usa hidroclorotiazida 12,5mg, uma vez ao dia e captopril 25mg, uma vez ao dia. Ao exame físico demonstrou estar comunicativa e situada no espaço físico.
• Altura: 1,56m
• Peso: 60kg
• IMC?
• Medida da cintura: 82cm
• Pressão arterial 160:95 mmHg (em pé) e 140:93 mmHg (deitada)
• P(pulsação): 72 bpm
• Restante do exame: nada de novo (NDN)

RESULTADOS DOS EXAMES
• Glicemia em jejum: 180 mg/dL
• Glicemia pós prandial: 250 mg/dL
• Colesterol total: 230 mg/dL; LDL 230 mg/dL; HDL 30 mg/dL
• Triglicerídeos 300 mg/dL
• Hemoglobina glicada A1C – 8,5%
• Uréia 60mg/dL
• Creatinina 1,4 mg/dL
• Urina tipo 1: glicosúria +
• Eletrocardiograma: sobrecarga de ventrículo esquerdo
• Fundo de olho – catarata, retinopatia hipertensiva

QUESTÕES PARA DEBATE
1. Os sintomas clássicos de diabetes estão presentes na entrevista de D. Maria? Por que?
2. Qual a importância dos exames solicitados?
3. Como deve ser feita a abordagem do farmacêutico à D. Maria?
4. Como você avalia a farmacoterapia da D. Maria? Quais condutas devem ser tomadas para melhorar sua terapia farmacológica? Quais orientações se fazem necessárias para o novo regime terapêutico?
5. Quais orientações não farmacológicas devem ser dadas á paciente?

Read Full Post »

ESTUDO DE CASO – PACIENTE FEMININO, HIPERTENSA, IDOSA

M.S., 72 anos, feminino, branca, casada, aposentada, procedente de Sobradinho -RS.

 

História clínica

A paciente procurou atendimento devido ao retorno de sensações de tontura e aumento da pressão arterial, anteriormente controladas. Negou outras queixas específicas. Na história pessoal, informou ter feito apendicectomia, e começado um tratamento com chia, no café da manhã, além do uso de fitoterápicos.

 

Exames físicos

Os sinais vitais eram normais.

Peso: 75,1 kg; 1,67m.

Glicemia em jejum: 146 mg/dl; LDL: 145 mg/dL; HDL: 40 mg/dL; Colesterol total 220mg/dL; Triglicerídeos: 150 mg/dL

A medida da pressão arterial teve por resultado 160 x 120mmHg; FC 94 bpm; FR 20 mpm; TAx 36°C.

A paciente relatou fazer uso dos medicamentos abaixo:

Quantidade	Turno	Medicamento
01	Manhã	Lasix 40mg
01	Manhã	Oscal D
01	Manhã	Omeprazol 20mg
01	Manhã	Picolinato de Cromo 200mg
01	Manhã e Noite	Gabapentina 400mg
02	Manhã e Noite	Betaserc 24mg
02	Manhã e Noite	Glifage XR 750mg
01	Meio-dia	Ancoron 200mg
01	Meio-dia	Aldactone 25mg
01	Meio-dia	Lip Less 100mg
01	Meio-dia	Sermion 30mg
01	Meio-dia	Hidroxizine 25mg
½	Noite	Diovan 150mg
01	Noite	Clopidogrel 75mg
01	Noite	Fluoxetina 20mg
01	Noite	Alopurinol 100mg
01 SEMANAL		Osteoform
15 gotas	3X dia	Fito R (Fitoterápico)
15 gotas	3X dia	Suc (Fitoterápico)
1 col. sopa	2x dia	Chia
	Quando necessário	Lisador

Read Full Post »

Hipertensão e diabetes em paciente idoso

Identificação: Paciente de 77 anos, masc., bras., branco, professor aposentado.
Queixa: encaminhado para tratar descompensação de diabetes.
O paciente soube ser diabético aos 69 anos, em exame de rotina no pré-operatório de colecistectomia, (glicemia= 210 mg/dl). O paciente nega qualquer sintomatologia nesta ocasião, a não ser dor abdominal após a ingestão de alimentos gordurosos. Foi medicado com Diabinese®,1 comprimido ao dia por 2 meses; fez dieta, reduzindo a ingestão de massas e evitando açúcar,e então, após controle clínico ,foi operado. Após a alta hospitalar passou a fazer controle glicêmico a cada 6 meses, com glicemias “boas”, sempre entre 150 e 211 mg/dl, tendo ficado despreocupado porque foi-lhe informado que o seu diabetes era do tipo leve.
Há 4 anos passou a ter dor em aperto pré-cordial, intensa, após esforço. Em um desses episódios procurou um pronto-socorro e após diagnóstico de angina, foi submetido a coronarioplastia. Foi informado então que tinha níveis elevados de gordura no sangue e hipertensão arterial.
Vem sendo tratado com insulina mista NPH 55 unidades pela manhã e Daonil ® ,4 comprimidos ao dia, além de captopril 50 mg/dia e AAS 100 mg/dia.

Problemas de saúde relatados –
Sistema neurológico – Cefaléia esporádica, na nuca, pela manhã; nega tontura, turvação visual.
Sistema cardiovascular – Atualmente está sem dor pré-cordial, sem dispnéia, ou tosse.
Sistema digestivo – Nos últimos anos vem apresentando períodos de diarréia de duração de 5 a 7 dias, intercalados com obstipação intestinal. Não há incontinência fecal.
Aparelho geniturinário – Levanta-se uma ou duas vezes à noite para urinar. Há 3 anos vem tendo diminuição da potência sexual às vezes não consegue manter a ereção.
Sistema nervoso – Tem tido formigamento nos pés, especialmente à noite, tendo dificuldade de suportar o lençol sobre os mesmos.
Sistema Endócrino – passou a ganhar peso aos 23 anos, época em que, por excesso de trabalho abandonou a prática esportiva (futebol). Aos 45 estava pesando 98 kg; após várias tentativas de dieta, com as quais perdia 5 a 8 kg, que recuperava logo depois, vem mantendo o peso atual nos últimos 3 anos.
Outras intercorrências: Colecistectomia; Coronarioplastia; Pneunonia aos 17 anos; Erisipela há 4 anos.

Antecedentes Familiares- pai diabético desde os 70 anos, atualmente com 82 anos em tratamento apenas com dieta. A mãe faleceu por acidente automobilístico aos 40 anos.
Irmãos aparentemente saudáveis.

Exame clínico
Peso: 92 kg. Alt 175 cm; PA 14/9, sentado, FC=96 bpm.
BEG (Bom estado geral), corado hidratado. Facies inespecífica. Obesidade especialmente no tronco, abdome proeminente (circ abd =104 cm).
Cardiológico: Cor: BRNF (bulhas rítmicas normofonéticas); pulsos carotídeo, femural e poplíteo normal.
Abdome globoso, de difícil palpação; fígado a 4 cm do rebordo costal, indolor.
Membros: pele seca, com edema duro, não depressivo e hiperpigmentação na
perna E.
Neurológico: marcha normal pares cranianos normais, Diminuição da sensibilidade térmica em terço distal de MMII, especialmente nos pés.

Exames laboratoriais
Glicemia =232 mg/dl;
HB A1c=11,4%(Nl=até 5%)
Ureia=38 mg/dl;
creat=0,9mg/dl;
Colesterol=260,
Hdl=34,LDL=180
triglicérides=210 mg/dl.
ECG; sinais de SVE (Sobrecarga ventricular esquerda).
Microalbuminúria= 45 mcg/min.

Adaptado de Endocrinologia e Metabologia – Fac. Med. USP

Read Full Post »

Estudo de caso IV – Paciente idoso/DST

 Descrição do Paciente: B. C. C., 72 anos, masculino, branco, aposentado, divorciado, com
segundo grau completo, residente e domiciliado na cidade de Alegrete, RS.
O paciente relatou ter 6 filhos, sendo
que  foi casado duas vezes e se separou, pois o casamento não deu certo e não
sabe das ex esposas. Reside sozinho, e os filhos o visitam esporadicamente.

Procurou o serviço de saúde por apresentar febre, coriza e tosse persistente por mais de uma semana.  Ao exame, foram anotados os seguintes dados:

Exames realizados

Sinais vitais: PA: 150/90 mm/Hg; T: 38.5°C.

Índice glicêmico pós-prandial de 195mg%, HbGlic 7mg%
Peso e altura: 60kg, 1.76 m
Hemograma: hemácias: 5.000.000/mm³; hematócrito: 45%; hemoglobina 16g; linfócitos: 15%; plaquetas 110.000/mm³;  leucócitos: 4.000 mm³; Células TCD4 – 220/ uL

urina: cor âmbar, pH: 7,6; creatinina: 16mg/dL, proteína 156mg/24h, uréia 12g/24 h

Histórico obtido na anamnese

Relatou nunca ter apresentado reações alérgicas à medicamentos, alimentos, ou
qualquer outro tipo de alergia. Boa aparência, vestimentas velhas, porém
limpas, expressa cansaço e tristeza, apesar de relatar estar ótimo e feliz.
Alimentação: tem dificuldade de manter a dieta para diabetes, porém refere que
perdeu a prótese dentária e isso dificulta a mastigação. Faz as refeições
sozinho. Relata não ter sede e por isso ingere pouquíssimo líquido. Não pratica
atividades físicas, e como atividade de lazer, assiste televisão. Tem
dificuldade para dormir, mesmo com medicação. Funcionamento intestinal: refere
normalidade na freqüência das evacuações, diariamente. Funcionamento urinário:
apresenta leve quadro de incontinência urinária. Atividade sexual: paciente
relata que há 5 anos tinha vida sexual ativa.Relatou fazer uso de sildenafila e
praticar sexo sem proteção, o que causou a contaminação pelo vírus HIV.  A
partir do diagnóstico, há 3 anos, não realiza atividade sexual. Até então,

assintomático e com carga viral baixa. Sinais e dor : não refere algias, porém

demonstra cefaléia e disúria. Estado cognitivo:
paciente consciente, mantendo diálogo, com boa resposta verbal, orientado no
espaço e no tempo. Calmo, refere ser feliz e sorri bastante quando conversamos
com ele, apesar disso, quando observamos de longe, aparenta tristeza,
indiferença afetiva, apatia, desesperança e baixa auto-estima.
Relações interpessoais: relata conviver bem com os vizinhos, amigos e
familiares, mas durante o dia está sempre sozinho, sentado na poltrona onde
dorme. Vícios: tabagista e relata fumar 5 cigarros por dia.
Diagnósticos atual de doenças: além de apresentar HIV,  pneumopatia, diabetes e
hipertensão,  o paciente possui sintomatologia para diagnóstico de depressão e
distúrbio de Próstata.  Para estes problemas de saúde não  existe confirmação
para os possíveis diagnósticos, sendo baseados nos sinais e sintomas que o
mesmo apresenta, pois nega atendimento médico e realização de exames
confirmatórios específicos.

Prescrição Médica (no momento da consulta):
INSULINA REGULAR 100 UI 10ML, VIA SUBCUTÂNEA, SE NECESSÁRIO
HEPARINA 5000 UI 0,25 MG SUBCUTÂNEA 12/12H
DIPIRONA SÓDICA 2ML – 1 AMPOLA, SE NECESSÁIRO
METOCLOPRAMIDA 10 MG 2ML, 1 AMPOLA, SE NECESSÁRIO
METFORMINA 850 MG, 1 CP , 3X AO DIA
DIAZEPAM, 5MG, 1 CP, 1X AO DIA
FUROSEMIDA, 40MG, 1 CP, 2X AO DIA
PREDNISONA 20MG, 1CP, 1X AO DIA
AZITROMICINA 500MG, 1CP, 1X AO DIA
DEXCLORFENIRAMINA 2MG, 1CP, 3X AO DIA
DIMETICONA GOTAS, 10ML, 1 FRASCO, 40 GOTAS ATÉ 6X AO DIA.
NEBULIZAÇÃO:
CLORETO DE SÓDIO 0,9% 10 ML, 3ML,
BROMETO DE IPRATRÓPIO, 0,25 MG/ML, 20 GOTAS, 2X AO DIA

Read Full Post »

Caso 1 – IDOSO DIABÉTICO E HIPERTENSO (11/01/12).

 

ADAPTADO DE MEDSCAPE PHARMACIST EDUCATION

Uma mulher de 81 anos de idade é levada ao pronto socorro apresentando alteração de estado mental. A  paciente apresentava saúde normal, até que ela vomitou várias vezes pela manhã. Sua família atribuiu o vômito à interrupção de sua terapia com metoclopramida, que ela estava tomando para gastroparesia diabética. A medicação foi interrompida porque a família da paciente estava preocupada, pensando que este medicamento estivesse agravando a discinesia facial. No decorrer do dia, a paciente foi apresentando dificuldade em se comunicar,  sendo que não podia nem compreender comandos nem verbalizar frases simples. Além disso, percebeu-se que era incapaz de se mover sua extremidade superior esquerda. A paciente mora sozinha e não tem história documentada de trauma, mas tem um histórico de quedas repetidas. Ela  apresenta-se em fase final da doença renal, necessitando de  hemodiálise, é insulino-dependente pela diabetes mellitus, possui hipertensão e doença arterial coronariana. Sua medicamentos incluem a aspirina, a insulina, o cloridrato de sevelamer, sinvastatina, labetalol e enalapril, Metformina, Ramipril, Sinvastatina, Aspirina.

Ao exame físico, a paciente parece abatida, com uma temperatura de 36,9 °, pressão arterial de 180/89mm Hg, freqüência cardíaca de 72 bpm e freqüência respiratória de 14 respirações / min. Sua saturação de oxigênio é de 96%, enquanto respirando ar ambiente. Os resultados dos exames pulmonares, cardíacos e abdominal estão dentro dos limites normais. O exame neurológico, no entanto, revela afasia e hemiparesia. HGT de 112 mg / dL (6,2 mmol / L).

Um eletrocardiograma (ECG) é solicitado (ver Figura 1).

 

Figura 1

Suspeita-se dos seguintes diagnósticos: hipercalemia, intoxicação medicamentosa, porém, o ECG do paciente demonstrou um ritmo sinusal a uma taxa de 60 bpm, com um intervalo QT significativamente prolongado de 680ms (normal para as mulheres, <470 ms) e profunda, simétrica, com inversões da onda T mais pronunciadas nas derivações anteriorprecordiais (V2 -V6). Por causa da alteração do estado mental do paciente e achados neurológicos focais, foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça, que demonstrou   hemorragias subdural bilateral, frontal.O paciente foi admitido na unidade de terapia intensiva para avaliação adicional e tratamento pela neurologia e neurocirurgia, bem como para a consulta com o serviço de cardiologia.

NESTE ESTUDO DEVERÃO SER CONTEMPLADOS OS ITENS:

1. Mudanças fisiológicas do idoso e sua relação com a atividade farmacológica
2. Considerações sobre a utilização de fármacos por idosos
3. Principais doenças associadas à senilidade: doenças degenerativas, quedas e metabólicas.
   1. Sintomas de diabetes e hipertensão
   2. Critérios diagnósticos
   3. Fatores associados
   4. Classificação
   5. Tratamentos não medicamentosos
   6. Tratamentos medicamentosos incluindo medicações de escolha
   7. Acompanhamento farmacoterapêutico
   8. Busca ativa por problemas relacionados à medicamentos.

Read Full Post »

Caso clínico II – Paciente idoso

15 de Setembro de 2011, 08:30h

Identificação

Nome: G.R.L.                              Idade: 87 anos                    Sexo: feminino

Renda: pensão                                                           Trabalhos anteriores: trabalhadora rural

Escolaridade: analfabeta

Filhos: 8 filhos* (filha relata 4 do primeiro casamento e 7 do segundo)

Queixa Principal (QP):

“Dói Tudo” (relata muita dor no corpo)

História da Doença Atual (HDA):

– Alzheimer diagnosticado há 4 anos

– Hipertensão Arterial

– Medicações atuais:

Maleato de Enalapril – 10 mg – 1x/dia – 1 comp. manhã

Furosemida – 40 mg – 1x/dia – 1 comp. manhã

Risperidona – 1,0 mg – 12/12h – 1 comp. manhã e 1 comp. noite

Rivastigmina (Exelon®) – 3,0 mg – 12/12h – 2 comp. manhã e 2 noite

Rivotril (Clonazepan®) – 2,0 mg – 1x/dia – 1 comp. noite

Selegina – 5,0 mg – 1x/dia – 1 comp. após almoço

Colírio dinil – 1gt em cada olho – 2x/dia

– Medicações anteriores

Strogeron

História Pregressa (HP)

– Pneumonia há dois anos (2008) e novamente em agosto de 2011

– Filha relatou que a mãe nunca fez cirurgias

Filha relatou que há 4 anos a mãe havia reclamado que estava esquecendo as coisas, porém achava ser da idade. Ao ver a reportagem na TV, desconfiou da Doença de Alzheimer e levou a mãe ao médico, e este receitou Ginkobiloba.

Indicada pela irmã, encaminhou-a ao CAPS onde o médico diagnosticou a doença de Alzheimer. Além da falha na memória, G.R.L. apresentava comportamento não-colaborador e agressivo.

O médico indicou a filha (cuidadora) que freqüentasse a reunião de apoio; esta foi apenas algumas vezes, devido a ausência de pessoas que possam cuidar de sua mãe durante sua ausência.

História Pessoal:

• Atividade Motora:

Marcha lentificada; acinesia; bradicinesia; pescoço continuamente fletido; boca entreaberta por onde escorre saliva; discurso lentificado; leves tremores em MMII, mandíbula e mãos; cifose; sorri quando solicitado.

• Cognição:

Consciente; desorientada no tempo e espaço; pensamento coerente; memória de curto e longo prazo prejudicada.

• Integridade Tegumentar:

Ausência de queixas referentes à pele e mucosas, porém observa-se MMII e antebraço edemaciados e lacrimejamento dos olhos.

• Regulação Vascular e Avaliação da Perfusão Cardíaca:

Não há queixas de dores no coração; Toma medicação anti-hipertensiva (Furosemida e Maleato de Enalapril)

• Oxigenação:

Coriza; tosse crônica com dificuldade de expectoração (OBS: devido a bradicinesia).

• Nutrição:

Relata comer de tudo; pimentão provoca diarréia; janta as 18h; se alimenta sozinha (filha relatou que a mãe demorar para comer); frutas: preferência para maçã e banana.

 

• Eliminação Intestinal:

Evacua diariamente e com facilidade; há presença de urgência e incontinência intestinal freqüentemente.

• Volume de Fluídos e Eliminação Urinária

Ingesta de aproximadamente 5 copos americanos de água por dia; ingere também sucos e refrigerantes; micção com freqüência aumentada (não soube relatar a freqüência, apenas referiu urinar muito); há presença de urgência e incontinência urinária frequentemente.

• Sono e Repouso

Dorme às 19h e acorda às 8h / 9h pela filha; acorda durante a noite e frequentemente urina e evacua no chão do quarto; filha relata que a mãe as vezes acorda dizendo não ter jantado, apesar de já ter se alimentado, e janta novamente.

• Reprodução e Sexualidade:

Relatou ter 8 filhos, porém a filha relatou ter 4 do primeiro casamento e 7 do segundo, sendo que 1 falecido, 1 aborto e 1 filho desaparecido.

Menopausa (não há relato de época de início).

• Necessidades Psicossociais:

– Família: A filha é a cuidadora; uma outra filha não ajuda no cuidado e indica institucionalização em um asilo.

– Comunidade: quando possível, vizinhos ajudam no transporte ao hospital, etc.

– Recreação: Assiste TV após almoço e a noite; rádio.

• Ambiente / Abrigo

Animais (galinha e pato); caso com 2 andares mais laje (onde encontra-se os animais); o segundo andar da casa está em construção; água encanada e tratada, rede de esgoto, boa ventilação e iluminação; no quarto a cama foi adaptada para posição semi-fowler; presença de pequenos objetos de criança no quarto, pois este era utilizado pela neta; apenas o piso da varanda é antiderrapante; as janelas possuem grades; presença de dois tapetes no banheiro; facas sobre a mesa e pia da cozinha; casa aparentemente limpa.

• Necessidades Psicoespirituais:

É católica; a filha leva a mãe com pouca freqüência à igreja, apenas quando consegue devido à dificuldade de deambulação; gosta de assistir a missa na televisão e programas religiosos no rádio.

 

EXAME FÍSICO:

20 de Setembro de 2011, 08:30h

Cabeça e Pescoço:

Crânio normocefálico, superfície íntegra; cabelos com boa higiene, ressecados e apresentando alopecia na região frontal; face normocorada, pele íntegra, ausência de nódulos e linfonodos palpáveis, tremores em mandíbula; pescoço com amplitude de movimentos reduzida e ausência de linfonodos palpáveis; pálpebras inferiores edemaciadas, ptose palpebral, conjuntivas normocoradas com umidade aumentada (lacrimejamento), esclera normocorada; movimentos extraoculares diminuídos, pupilas isocóricas; nariz simétrico, pele íntegra e presença de coriza; lábios normocorados, ausência de lesões, boca constantemente entreaberta, sialorréia, mucosa oral íntegra; orofaringe não examinada devido iluminação precária; dentes: 10 superiores (1 quebrado) e 13 inferiores  (os pré-molares inferiores direitos são próteses) – estado de conservação/higiene precária; ouvido externo com boa higiene, ausência de nódulos palpáveis; exame do ouvido interno não foi realizado devido ausência de otoscópio.

Tórax e Pulmão

Cifose; R: 21rpm, respiração superficial; expansão torácica diminuída; frêmito tátil normal; exame das mamas com ausência de nódulos palpáveis; som claro pulmonar durante percussão; ausculta de poucos estertores finos nas bases posteriores dos pulmões.

Cardiovascular

Ictus cordis não visível; pulso radial 72 bpm, pulso cheio e arrítmico; PA 170×80 mmHg (filha relatou que mãe não havia tomado o anti-hipertensivo de manhã – a pressão foi aferidas às 10h); durante ausculta ausência de sopros nos focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral; foco mitral – ausculta de um som de galope imediatamente após B2, indicando B3.

Abdominal

Abdome plano e simétrico; ausência de massas e peristalse visíveis; macicez durante percussão no flanco esquerdo; sons intestinais hiperativos.

Geniturinário

Exame não realizado.

Tegumentar e músculo esquelético:

Marcha lentificada, acinesia e bradicinesia; movimentos ativos com amplitude reduzida; força muscular diminuída; MMSS edema cacifo +; MMII edema cacifo ++; ausência de lesões nos membros; turgor normal; MMII pele ressequida.

 

PROBLEMAS IDENTIFICADOS NA ANAMNESE E EXAME FÍSICO:

Marcha lentificada

Acinesia e bradicinesia

Boca entreaberta com sialorréia

Discurso lentificado

Tremores em MMII, mandíbula e mãos

Desorientada no tempo e espaço

Memória prejudicada

MMII e antebraços edemaciados (cacifo ++ e + respectivamente)

Conjuntivas com umidade aumentada

Coriza

Tosse crônica com dificuldade de expectoração

Urgência e incontinência intestinal e urinária

MMII com pele ressequida

Alopécia na região frontal

Pálpebras inferiores e superiores edemaciadas

Movimentos extraoculares diminuídos

Cifose

Expansão torácica diminuída

Poucos estertores finos nas bases posteriores dos pulmões durante inspiração

Pulso arrítmico

PA 170×80 mmHg

Som de galope ouvido imediatamente após B2 durante ausculta no foco tricúspide: B3

ICQ 0,91

Socialização prejudicada

Pequenos tapetes móveis no banheiro

Presença de objetos de criança no quarto

Acorda durante a noite frequentemente desorientada

capacidade limitada para desempenhar as habilidades finas

capacidade prejudicada de transferir-se da posição em pé para o chão e vice-versa

adaptado Prof. Glauco Cardoso 

Read Full Post »

Queda em Idosos

A prevalência de quedas entre os idosos é significativamente maior em mulheres, sendo que a fratura ocorre em torno de 10% dos casos. A idade  avançada, sedentarismo, autopercepção de saúde como sendo ruim e o uso contínuo de medicamentos são fatores de risco relevantes para queda. Mas… Quais fármacos são os de maior risco? Para saber mais, fique atento ao II Seminário sobre Envelhecimento e Institucionalização! Estarei ministrando um mini-curso sobre este tema! Reservem a data de 18 e 19 de novembro, em breve as inscrições serão abertas.

 

Um evento Unifra, UFSM e Lar das Vovozinhas.

Read Full Post »

Caso clínico 3 – Paciente Idoso

Mulher de 73 anos, raça caucasiana, apresentava astenia, anorexia, náuseas, vômitos matinais, sonolência e emagrecimento de dez quilogramas, com três meses de evolução. Consultou diversos médicos e foi medicada com paroxetina e amisulpride que tomou esporadicamente. Efetuou ressonância magnética nuclear cerebral que demonstrou leucoencefalopatia isquémica e estudo analítico (creatinina sérica de 7.5 mg/dl e ureia de 280 mg/dl) tendo sido enviada ao serviço de urgência.

Aos 15 anos teve internamento prolongado por patologia do quadril esquerdo. Aos 64 anos foi operado o quadril esquerdo com colocação de prótese e aos 65 anos prótese do joelho direito. Por apresentar artrose do joelho esquerdo sintomática tomava anti-inflamatórios não esteróides, (ibuprofeno e nimesulida). Desde os sessenta anos apresentava hipertensão arterial, controlada com losartana e hidroclorotiazida.

Negava febre, nictúria, disúria, hematúria macroscópica, incontinência urinária, diarreia, dispneia, xeroftalmia, queratoconjuntivite, artrite e rash cutâneo.

Não eram conhecidos antecedentes de tuberculose, infecções do trato urinário, hepatite, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, crioglobulinemia, vasculites ou uveítes.

Negava consumo de outros fármacos nomeadamente alopurinol ou antibióticos e alergias ou viagens recentes.

Ao exame físico apresentava hipertensão arterial (160/85 mmHg), apirexia e ausência de sinais de hipervolemia ou desidratação. Parótidas de consistência e dimensões normais.

Escleróticas anictéricas, mucosas coradas e hidratadas. Fundo do olho normal.

Ausência de alterações cutâneas. Mamas simétricas, sem nódulos à palpação. Ausência de adenopatias palpáveis. Auscultação cardíaca sem sopros. Auscultação pulmonar com sons respiratórios simétricos, sem ruídos adventícios. Abdômen globoso, sem defesa à palpação superficial e profunda. Cicatriz queloide no joelho direito e na anca esquerda.

Pulsos periféricos simétricos.

À data de admissão apresentava anemia normocítica, normocrómica (hemoglobina 10.4 g/dl), leucócitos 8730/mm3 com fórmula normal (sem eosinofilia). Estudo de coagulação normal.

Creatinina: 7 mg/dl e ureia: 230 mg/dl, sódio: 126 mmol/l, potássio: 5.3 mmol/l, cálcio: 2.26 mmol/l, fósforo 2.5: mmol/l e ácido úrico: 8.3 mg/dl. Enzimas hepáticas, cinética do ferro, paratormona e lipídios normais. Proteína C reactiva: 4.45 mg/dl e velocidade de sedimentação 85 mm na 1.ª hora. Estudo imunológico revelou IgA 608 mg/dl, IgG 1750 mg/dl e IgM 365 mg/dl (ligeiramente aumentadas com carácter policlonal), com relação K/λ e complemento normais.

Os auto-anticorpos ANAs, ANCAs, anti-MBG apresentaram-se negativos, assim como os marcadores para os vírus da hepatite B e C e VIH. Enzima conversora da angiotensina sérica (ECA) 102 UI/l (N <40). Sedimento urinário normal. Proteinúria de 24 horas 1.19 g/dia. A pesquisa de eosinófilos na urina foi negativa assim como o exame microbiológico, incluindo micobactérias.

Os rins apresentaram morfologia e dimensões normais na ecografia. O electrocardiograma e a radiografia do tórax não mostraram alterações.

Tomografia axial computadorizada  torácica sem adenopatias ou outras alterações com significado patológico.

As provas funcionais respiratórias apresentaram ligeira diminuição da capacidade de difusão alvéolo-capilar.

Efetuou biópsia renal, fragmento com 10mm, com 4 glomérulos sem alterações significativas.

A pesquisa de fungos e bacilos álcool ácidos resistentes foi negativa. Na imunofluorescência não apresentava depósitos de IgA, IgG, IgM C3 e C4.

No início do internamento suspendeu toda a terapêutica prévia mantendo tratamento conservador da insuficiência renal sem necessidade de diálise. Perante o diagnóstico de nefrite intersticial granulomatosa e exclusão de tuberculose, iniciou tratamento com prednisolona (1 mg/kg/dia). Há 3 semanas mantinha insuficiência renal grave com creatinina 4.4 mg/dl e ureia 220 mg/dl, pelo que foi associada ciclofosfamida (100 mg/dia) que manteve durante 3 meses, seguida de manutenção com azatioprina (50 mg/dia) durante um ano. Após 3.5 anos de seguimento encontra-se assintomática, com creatinina 1.2 mg/dl e ureia 74 mg/dl, sem alterações do sedimento urinário.

Para insônia lhe foi prescrito diazepan 5m, duas vezes ao dia.

Baseado em Rodrigues et AL. Rev Port Nefrol Hipert; n.20 v.4, p.311-317, 2006.

Read Full Post »