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CASO CLÍNICO FARMACOLÓGICO

Idoso, hipertenso e diabético

 

Identificação:

J.W., 68 anos, masculino, branco, casado, aposentado, procedente de Porto Alegre

História Clínica

O paciente refere que, há um mês, submeteu-se a exame médico ao fazer um seguro de vida, ocasião em que se constataram níveis pressóricos de 160/110 mmHg. Embora estivesse totalmente assintomático, foi aconselhado a procurar atendimento clínico. Relata ser diabético há 10 anos, porém, níveis glicêmicos tem se mantido controlados até então com a utilização de metformina,  1 comprimido (850 mg), 2 vezes ao dia, às refeições. Faz uso de cinarizina 1 comprimido a cada 12 horas para labirintite e Acetato de desmopressina (Spray nasal) 0,1 mg + Cloreto de benzalcônio 0,1 mg para incontinência urinária. Fuma 20 cigarros por dia desde os 18 anos. Não tem atividade física regular. Seu pai, já falecido, era hipertenso e sofreu um AVE.

Exame físico:

PA = 164/104 mmHg (sentado, média de 6 aferições em três dias distintos).

FC: 80 bpm; FR: 20 mpm; TAx: 36ºC, peso: 78Kg; altura 1,70m.

Ectoscopia normal, exceto por discreta obesidade

Exame do precordio: ictus invisível e impalpável; segunda bulha hperfonética em área aórtica e quarta bulha em área de ventrículo E.

Exame de fundo de olho: entrecruzamentos patológicos sem represamento venoso, estreitamento arteriolar, sem alterações de retina e papila.

Demais sistemas examinados: pele escamosa e fina, especialmente nos membros inferiores.

Exames subsidiários:

ECG: ritmo sinusal, freqüência ventricular de 80 bpm e alterações de repolarização ventricular

EQU: proteinúria, glicosúria, cetonúria, cilindros granulosos (2/campo).

Creatinina sérica 0,8mg%; colesterol total: 198 mg%, potássio sérico 4,0 mg%; glicemia em jejum 120 mg%.

 

 

Descrever:

Estadiamento das doenças

Exames que ainda devem ser realizados.

Tratamento farmacológico e não farmacológico.

PRMs.

Acompanhamento farmacoterapêutico.

 

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1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
feminina, 78 anos, branca, aposentada, casada, natural de Rio Grande, procedente de Porto Alegre.

2. QUEIXA PRINCIPAL:
Dispnéia e edema de membros inferiores.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Paciente portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica de longa data, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada.Há 5 dias procurou o Serviço de Emergência por apresenta piora da dispnéia.Hoje apresentando ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e edema de membros inferiores. Vem em uso de digoxina ½ cp/dia, furosemida 40 mg 1 cp/dia, captopril 25 mg 3 cp/dia e warfarin ½ comprimido ao dia. Há 7 dias iniciou com carvedilol, 25mg, 1cp/dia

4. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
– Dislipedemia tipo IV
– Diabete melito tipo II
– Hipotireoidismo secundário ao uso de amiodarona
– Infecção urinária de repetição

5. HISTÓRIA FAMILIAR:
Nada consta no prontuário

6. HISTÓRIA PSICOSOCIAL:
Professora aposentada.

7. EXAME FÍSICO: Regular estado geral, lúcida, orientada, mucosas úmidas e coradas. Dispnéica, acianótica, anictérica. Temperatura: 37,2ºc, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160×80 mmHg
Bulhas normofonéticas, ritmo irregular, sem bulhas acessórias, com sopro holo-sistólico em área
mitral, ++/4+, com irradiação para axila. Pulmões com estertores sub-crepitantes em bases
Fígado 3 cm abaixo do RCD, indolor. Edema de MsIs +++/4+

8. EXAMES COMPLEMENTARES:
Glicose: 80 mg/dl, potássio 3,6 mEq/l,
Creatinina: 1,5 mg/dl, tempo de protrombina 19%, RNI 4.13
ECG: Fibrilação atrial, SVE
Rx de tórax: Aumento de volume cardíaco
Diversão cranial da circulação pulmonar
Derrame pleural bilateral

9. PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS
1. Hipóteses diagnósticas
2. Exames físicos e laboratoriais
3.Relação entre edema de membros inferiores: e insuficiência cardíaca.
4. Patologias clínicas que podem agravar o quadro clínico
5. Exames complementares.
6. Conduta terapêutica sugerida.
7. Acompanhamento farmacoterapêutico.

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D. Maria, 80 anos, feminino, do lar. Na primeira consulta ao clínico geral, foi acompanhada da filha. Refere perda de peso, cansaço, falta de apetite. É sedentária e tem DM2 há 30 anos. Em uso de metformina e sulfoniluréia em doses máximas diárias. Além disso, usa hidroclorotiazida 12,5mg, uma vez ao dia e captopril 25mg, uma vez ao dia. Ao exame físico demonstrou estar comunicativa e situada no espaço físico.
• Altura: 1,56m
• Peso: 60kg
• IMC?
• Medida da cintura: 82cm
• Pressão arterial 160:95 mmHg (em pé) e 140:93 mmHg (deitada)
• P(pulsação): 72 bpm
• Restante do exame: nada de novo (NDN)

RESULTADOS DOS EXAMES
• Glicemia em jejum: 180 mg/dL
• Glicemia pós prandial: 250 mg/dL
• Colesterol total: 230 mg/dL; LDL 230 mg/dL; HDL 30 mg/dL
• Triglicerídeos 300 mg/dL
• Hemoglobina glicada A1C – 8,5%
• Uréia 60mg/dL
• Creatinina 1,4 mg/dL
• Urina tipo 1: glicosúria +
• Eletrocardiograma: sobrecarga de ventrículo esquerdo
• Fundo de olho – catarata, retinopatia hipertensiva

QUESTÕES PARA DEBATE
1. Os sintomas clássicos de diabetes estão presentes na entrevista de D. Maria? Por que?
2. Qual a importância dos exames solicitados?
3. Como deve ser feita a abordagem do farmacêutico à D. Maria?
4. Como você avalia a farmacoterapia da D. Maria? Quais condutas devem ser tomadas para melhorar sua terapia farmacológica? Quais orientações se fazem necessárias para o novo regime terapêutico?
5. Quais orientações não farmacológicas devem ser dadas á paciente?

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M.S., 72 anos, feminino, branca, casada, aposentada, procedente de Sobradinho -RS.

 

História clínica

A paciente procurou atendimento devido ao retorno de sensações de tontura e aumento da pressão arterial, anteriormente controladas. Negou outras queixas específicas. Na história pessoal, informou ter feito apendicectomia, e começado um tratamento com chia, no café da manhã, além do uso de fitoterápicos.

 

Exames físicos

Os sinais vitais eram normais.

Peso: 75,1 kg; 1,67m.

Glicemia em jejum: 146 mg/dl; LDL: 145 mg/dL; HDL: 40 mg/dL; Colesterol total 220mg/dL; Triglicerídeos: 150 mg/dL

A medida da pressão arterial teve por resultado 160 x 120mmHg; FC 94 bpm; FR 20 mpm; TAx 36°C.

A paciente relatou fazer uso dos medicamentos abaixo:

Quantidade Turno Medicamento
01 Manhã Lasix 40mg
01 Manhã Oscal D
01 Manhã Omeprazol 20mg
01 Manhã Picolinato de Cromo 200mg
01 Manhã e Noite Gabapentina 400mg
02 Manhã e Noite Betaserc 24mg
02 Manhã e Noite Glifage XR 750mg
01 Meio-dia Ancoron 200mg
01 Meio-dia Aldactone 25mg
01 Meio-dia Lip Less 100mg
01 Meio-dia Sermion 30mg
01 Meio-dia Hidroxizine 25mg
½ Noite Diovan 150mg
01 Noite Clopidogrel 75mg
01 Noite Fluoxetina 20mg
01 Noite Alopurinol 100mg
01 SEMANAL   Osteoform
15 gotas 3X dia Fito R (Fitoterápico)
15 gotas 3X dia Suc (Fitoterápico)
1 col. sopa 2x dia Chia
  Quando necessário Lisador

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Identificação: Paciente de 77 anos, masc., bras., branco, professor aposentado.
Queixa: encaminhado para tratar descompensação de diabetes.
O paciente soube ser diabético aos 69 anos, em exame de rotina no pré-operatório de colecistectomia, (glicemia= 210 mg/dl). O paciente nega qualquer sintomatologia nesta ocasião, a não ser dor abdominal após a ingestão de alimentos gordurosos. Foi medicado com Diabinese®,1 comprimido ao dia por 2 meses; fez dieta, reduzindo a ingestão de massas e evitando açúcar,e então, após controle clínico ,foi operado. Após a alta hospitalar passou a fazer controle glicêmico a cada 6 meses, com glicemias “boas”, sempre entre 150 e 211 mg/dl, tendo ficado despreocupado porque foi-lhe informado que o seu diabetes era do tipo leve.
Há 4 anos passou a ter dor em aperto pré-cordial, intensa, após esforço. Em um desses episódios procurou um pronto-socorro e após diagnóstico de angina, foi submetido a coronarioplastia. Foi informado então que tinha níveis elevados de gordura no sangue e hipertensão arterial.
Vem sendo tratado com insulina mista NPH 55 unidades pela manhã e Daonil ® ,4 comprimidos ao dia, além de captopril 50 mg/dia e AAS 100 mg/dia.

Problemas de saúde relatados –
Sistema neurológico – Cefaléia esporádica, na nuca, pela manhã; nega tontura, turvação visual.
Sistema cardiovascular – Atualmente está sem dor pré-cordial, sem dispnéia, ou tosse.
Sistema digestivo – Nos últimos anos vem apresentando períodos de diarréia de duração de 5 a 7 dias, intercalados com obstipação intestinal. Não há incontinência fecal.
Aparelho geniturinário – Levanta-se uma ou duas vezes à noite para urinar. Há 3 anos vem tendo diminuição da potência sexual às vezes não consegue manter a ereção.
Sistema nervoso – Tem tido formigamento nos pés, especialmente à noite, tendo dificuldade de suportar o lençol sobre os mesmos.
Sistema Endócrino – passou a ganhar peso aos 23 anos, época em que, por excesso de trabalho abandonou a prática esportiva (futebol). Aos 45 estava pesando 98 kg; após várias tentativas de dieta, com as quais perdia 5 a 8 kg, que recuperava logo depois, vem mantendo o peso atual nos últimos 3 anos.
Outras intercorrências: Colecistectomia; Coronarioplastia; Pneunonia aos 17 anos; Erisipela há 4 anos.

Antecedentes Familiares- pai diabético desde os 70 anos, atualmente com 82 anos em tratamento apenas com dieta. A mãe faleceu por acidente automobilístico aos 40 anos.
Irmãos aparentemente saudáveis.

Exame clínico
Peso: 92 kg. Alt 175 cm; PA 14/9, sentado, FC=96 bpm.
BEG (Bom estado geral), corado hidratado. Facies inespecífica. Obesidade especialmente no tronco, abdome proeminente (circ abd =104 cm).
Cardiológico: Cor: BRNF (bulhas rítmicas normofonéticas); pulsos carotídeo, femural e poplíteo normal.
Abdome globoso, de difícil palpação; fígado a 4 cm do rebordo costal, indolor.
Membros: pele seca, com edema duro, não depressivo e hiperpigmentação na
perna E.
Neurológico: marcha normal pares cranianos normais, Diminuição da sensibilidade térmica em terço distal de MMII, especialmente nos pés.

Exames laboratoriais
Glicemia =232 mg/dl;
HB A1c=11,4%(Nl=até 5%)
Ureia=38 mg/dl;
creat=0,9mg/dl;
Colesterol=260,
Hdl=34,LDL=180
triglicérides=210 mg/dl.
ECG; sinais de SVE (Sobrecarga ventricular esquerda).
Microalbuminúria= 45 mcg/min.

Adaptado de Endocrinologia e Metabologia – Fac. Med. USP

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 Descrição do Paciente: B. C. C., 72 anos, masculino, branco, aposentado, divorciado, com
segundo grau completo, residente e domiciliado na cidade de Alegrete, RS.
O paciente relatou ter 6 filhos, sendo
que  foi casado duas vezes e se separou, pois o casamento não deu certo e não
sabe das ex esposas. Reside sozinho, e os filhos o visitam esporadicamente.

Procurou o serviço de saúde por apresentar febre, coriza e tosse persistente por mais de uma semana.  Ao exame, foram anotados os seguintes dados:

Exames realizados

Sinais vitais: PA: 150/90 mm/Hg; T: 38.5°C.

Índice glicêmico pós-prandial de 195mg%, HbGlic 7mg%
Peso e altura: 60kg, 1.76 m
Hemograma: hemácias: 5.000.000/mm3; hematócrito: 45%; hemoglobina 16g; linfócitos: 15%; plaquetas 110.000/mm3;  leucócitos: 4.000 mm3; Células TCD4 – 220/ uL

urina: cor âmbar, pH: 7,6; creatinina: 16mg/dL, proteína 156mg/24h, uréia 12g/24 h

Histórico obtido na anamnese

Relatou nunca ter apresentado reações alérgicas à medicamentos, alimentos, ou
qualquer outro tipo de alergia. Boa aparência, vestimentas velhas, porém
limpas, expressa cansaço e tristeza, apesar de relatar estar ótimo e feliz.
Alimentação: tem dificuldade de manter a dieta para diabetes, porém refere que
perdeu a prótese dentária e isso dificulta a mastigação. Faz as refeições
sozinho. Relata não ter sede e por isso ingere pouquíssimo líquido. Não pratica
atividades físicas, e como atividade de lazer, assiste televisão. Tem
dificuldade para dormir, mesmo com medicação. Funcionamento intestinal: refere
normalidade na freqüência das evacuações, diariamente. Funcionamento urinário:
apresenta leve quadro de incontinência urinária. Atividade sexual: paciente
relata que há 5 anos tinha vida sexual ativa.Relatou fazer uso de sildenafila e
praticar sexo sem proteção, o que causou a contaminação pelo vírus HIV.  A
partir do diagnóstico, há 3 anos, não realiza atividade sexual. Até então,

assintomático e com carga viral baixa. Sinais e dor : não refere algias, porém

demonstra cefaléia e disúria. Estado cognitivo:
paciente consciente, mantendo diálogo, com boa resposta verbal, orientado no
espaço e no tempo. Calmo, refere ser feliz e sorri bastante quando conversamos
com ele, apesar disso, quando observamos de longe, aparenta tristeza,
indiferença afetiva, apatia, desesperança e baixa auto-estima.
Relações interpessoais: relata conviver bem com os vizinhos, amigos e
familiares, mas durante o dia está sempre sozinho, sentado na poltrona onde
dorme. Vícios: tabagista e relata fumar 5 cigarros por dia.
Diagnósticos atual de doenças: além de apresentar HIV,  pneumopatia, diabetes e
hipertensão,  o paciente possui sintomatologia para diagnóstico de depressão e
distúrbio de Próstata.  Para estes problemas de saúde não  existe confirmação
para os possíveis diagnósticos, sendo baseados nos sinais e sintomas que o
mesmo apresenta, pois nega atendimento médico e realização de exames
confirmatórios específicos.

Prescrição Médica (no momento da consulta):
INSULINA REGULAR 100 UI 10ML, VIA SUBCUTÂNEA, SE NECESSÁRIO
HEPARINA 5000 UI 0,25 MG SUBCUTÂNEA 12/12H
DIPIRONA SÓDICA 2ML – 1 AMPOLA, SE NECESSÁIRO
METOCLOPRAMIDA 10 MG 2ML, 1 AMPOLA, SE NECESSÁRIO
METFORMINA 850 MG, 1 CP , 3X AO DIA
DIAZEPAM, 5MG, 1 CP, 1X AO DIA
FUROSEMIDA, 40MG, 1 CP, 2X AO DIA
PREDNISONA 20MG, 1CP, 1X AO DIA
AZITROMICINA 500MG, 1CP, 1X AO DIA
DEXCLORFENIRAMINA 2MG, 1CP, 3X AO DIA
DIMETICONA GOTAS, 10ML, 1 FRASCO, 40 GOTAS ATÉ 6X AO DIA.
NEBULIZAÇÃO:
CLORETO DE SÓDIO 0,9% 10 ML, 3ML,
BROMETO DE IPRATRÓPIO, 0,25 MG/ML, 20 GOTAS, 2X AO DIA

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ADAPTADO DE MEDSCAPE PHARMACIST EDUCATION

Uma mulher de 81 anos de idade é levada ao pronto socorro apresentando alteração de estado mental. A  paciente apresentava saúde normal, até que ela vomitou várias vezes pela manhã. Sua família atribuiu o vômito à interrupção de sua terapia com metoclopramida, que ela estava tomando para gastroparesia diabética. A medicação foi interrompida porque a família da paciente estava preocupada, pensando que este medicamento estivesse agravando a discinesia facial. No decorrer do dia, a paciente foi apresentando dificuldade em se comunicar,  sendo que não podia nem compreender comandos nem verbalizar frases simples. Além disso, percebeu-se que era incapaz de se mover sua extremidade superior esquerda. A paciente mora sozinha e não tem história documentada de trauma, mas tem um histórico de quedas repetidas. Ela  apresenta-se em fase final da doença renal, necessitando de  hemodiálise, é insulino-dependente pela diabetes mellitus, possui hipertensão e doença arterial coronariana. Sua medicamentos incluem a aspirina, a insulina, o cloridrato de sevelamer, sinvastatina, labetalol e enalapril, Metformina, Ramipril, Sinvastatina, Aspirina.

Ao exame físico, a paciente parece abatida, com uma temperatura de 36,9 °, pressão arterial de 180/89mm Hg, freqüência cardíaca de 72 bpm e freqüência respiratória de 14 respirações / min. Sua saturação de oxigênio é de 96%, enquanto respirando ar ambiente. Os resultados dos exames pulmonares, cardíacos e abdominal estão dentro dos limites normais. O exame neurológico, no entanto, revela afasia e hemiparesia. HGT de 112 mg / dL (6,2 mmol / L).

Um eletrocardiograma (ECG) é solicitado (ver Figura 1).

 

Figura 1

Suspeita-se dos seguintes diagnósticos: hipercalemia, intoxicação medicamentosa, porém, o ECG do paciente demonstrou um ritmo sinusal a uma taxa de 60 bpm, com um intervalo QT significativamente prolongado de 680ms (normal para as mulheres, <470 ms) e profunda, simétrica, com inversões da onda T mais pronunciadas nas derivações anteriorprecordiais (V2 -V6). Por causa da alteração do estado mental do paciente e achados neurológicos focais, foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça, que demonstrou   hemorragias subdural bilateral, frontal.O paciente foi admitido na unidade de terapia intensiva para avaliação adicional e tratamento pela neurologia e neurocirurgia, bem como para a consulta com o serviço de cardiologia.

NESTE ESTUDO DEVERÃO SER CONTEMPLADOS OS ITENS:

  1. Mudanças fisiológicas do idoso e sua relação com a atividade farmacológica
  2. Considerações sobre a utilização de fármacos por idosos
  3. Principais doenças associadas à senilidade: doenças degenerativas, quedas e metabólicas.
    1. Sintomas de diabetes e hipertensão
    2. Critérios diagnósticos
    3. Fatores associados
    4. Classificação
    5. Tratamentos não medicamentosos
    6. Tratamentos medicamentosos incluindo medicações de escolha
    7. Acompanhamento farmacoterapêutico
    8. Busca ativa por problemas relacionados à medicamentos.

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