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Posts Tagged ‘disturbios respiratórios’

V.A.S, masculino, 2 anos e 2 meses, 10 kg, 90 cm, pardo, residente e domiciliado em Cotia, RS.

Queixa principal: A criança esta apresentando febre, tosse produtiva e perda de peso, necessitando ser atendido no Hospital Infantil.

Historia de doença atual:  Segundo informações obtidas com o pai da criança, ela esta internada há 15 dias vinda do município de Cotia com tosse produtiva, febre alta e dificuldade respiratória.

História de doenças anteriores: A criança é o Segundo filho do casal, o pai referiu não haver nenhuma doença respiratória, os primeiros sintomas apareceram de uma forma rápida após a família ter passado uma semana no sítio da família e ela foi hospitalizada. O pai referiu que a criança não teve nenhuma doença própria da infância como: sarampo, rubéola, coqueluche, varíola, caxumba. Não sofreu nenhum acidente ou trauma. O mesmo refere que o calendário de vacinas da criança esta em dias e que sempre leva a criança ao posto para tomar as vacinas na datas certas.

 Histórico familiar: O pai relata que reside no Rio Grande do Sul a cerca de 18 anos, e que sempre apresentou ótima saúde, é tabagista a 15 anos e faz uso de bebidas alcoólicas esporadicamente, nega hipertensão e diabetes, segundo ele sua esposa também goza de ótima saúde, e não pode vir ficar com a criança porque o casal tem um filho recém nascido (com dois meses ) e eles tinham receio porque a criança ainda é muito ´´pequena“.

 Histórico Social: Mora com os pais e mais dois irmãos menores em uma casa própria de madeira na zona urbana, não tem água encanada, usam água do poço, sem presença de rede de esgoto e com coleta de lixo. O pai relata que trabalha em uma madeireira e realiza pequenos ´´bicos“ como eletricista, e tem uma renda de aproximadamente dois salários mínimos, a Mãe é do lar, não tem atividade remunerada.

Padrão de vida cotidiana: O pai relata que a criança alimenta-se a bem, que gosta de frutas e verduras. Disse que a criança não tem dificuldade para dormir e que o filho leva uma vida compatível com a idade, gosta de brincar de bola com os colegas e familiares. Levando uma vida como qualquer criança de 2 anos de idade.

Histórico de medicamento: Não fazia uso de medicamentos, segundo informações colhidas do genitor da criança.

EXAME FÍSICO: Criança consciente, orientada, ativa, deambulando, eupnéica, febril, corada, hidratada. Aceitando parcialmente a dieta oferecida.

– Cabeça e Pescoço: Perímetro Cefálico 49 cm. Crânio normocefálico. Couro cabeludo integra e limpo. Face: simétrica sem lesões, alegre. Orelhas bem implantadas, simétrico, pavilhão auricular integra e limpo, acuidade auditiva preservada. Pupilas isocóricas com mucosa ocular corada. Nariz simétrico,sem secreção, pele íntegra; lábios normocorados, ausência de lesões. Mucosa oral hidratada, ausência de lesões, dentição completa sem presença de caries ,gengivas róseas amígdalas tamanho normal. Pescoço simétrico e íntegro, forma cilíndrica sem presenças de gânglios palpáveis e visíveis, mobilidade ativa, mediana, tireóide volume normal, veias jugulares normais, não distendidas.

– Tórax: Perímetro Torácico 48 cm. Tórax normolíneo, a ausculta pulmonar com MV (+), e ruídos adventícios em ápice e base do pulmão esquerdo. Bulhas cardíacas normofonéticas em dois tempos. Percussão com a presença de som claro pulmonar.

– Membros superiores: com movimentação e força muscular normais, pele íntegra, pequena quantidade de pêlos. Pulso Radial e Braquial D e E palpáveis, com pouco fluxo sanguíneo. Unhas aparadas, fortes e amareladas, com higienização satisfatória, com acesso venoso em MSE

– Abdome: flácido, indolor a palpação, com presença de RHA em QSE.

– Genitália: de característica do sexo masculino sem alterações.

– Funções fisiológicas: presentes, diurese de coloração amarelo escuro com odor característico.

– Membros Inferiores: com movimentação e força normais, apresentando pele íntegra, sem presença de edema, pêlos em pequena quantidade, unhas não aparadas, com boa higienização.

Sinais Vitais: Febril 37,5 ºC, Normocárdio 86 bpm, eupnéico FR: 24rpm.

Exames Clínicos e Diagnóstico por Imagem

RX tórax para prova de diagnóstico e hemograma completo.

  • Radiografia de Tórax

O paciente em questão apresentou na radiografia de tórax processo pulmonar sugestivo de pneumonia principalmente em ápice e base do pulmão esquerdo.

Hemoglobina: 12,7g/dl.

Hematócrito: 37.5%.

Plaquetas:  140,000mm³.

Glicemia:  118mg/dl  – não estava em jejum

Medicações Prescritas:

Ao ser admitido no Hospital e Pronto Socorro Infantil, o Médico prescreveu as seguintes medicações:

Dipirona: 0,8 ml 6/6 h s/n ev

Ceftriaxona: 750mg 12/12 h ev

Plasil (metaclopromida) ev 0,8ml

Atrovent (broncodilatador) nbz 5 gotas 4/4h

Berotec (broncodilatador) nbz 3 gotas 4/4h com sf0,9% 5ml

Oxacilina: 750mg 6/6 h ev

Acebrofilina -brondilat(via oral) 2,5 ml vo 12/12h

Adaptadode UCHOA, 2010.

 

 

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1. Identificação:

Nome: J. V. S. P

Idade: 6 meses

Cor: Branca                              Nacionalidade/Naturalidade: São Paulo, Brasileira

Sexo: Masculino

Religião: Católico

Endereço: R: José da Silva Oliveira, 259, Grajaú, São Paulo, SP

Nome da Mãe: A. A. P.

Nome do Pai: F. P.P

Moradia: Própria, mora três pessoas na casa com quatro cômodo.

Fonte da Anamnese: a mãe respondeu as perguntas

Data da entrada: 23/03/2009

 

2. Queixa Principal (QP). (palavra do acompanhante)

A mãe referiu que a criança estava sentindo cansada à dois dias, tosse produtiva, a criança estava chorando muito e com falta de ar.Foi diagnosticada broncopneumonia.

A mãe referiu que mudou – se de sua casa logo que apareceu a doença na primeira internação do filho com dois meses, a sua casa não tinha acabamento e produzia muito pó, piorando a saúde da criança. Refere que passa o dia inteiro limpando a casa por causa da sensibilidade do filho.

3. História patológica pregressa (HPP)

            A criança é o primeiro filho do casal, os pais referiram não ter tido nenhuma doença respiratória, os primeiros sintomas apareceram com dois meses de vida da criança, ela foi hospitalizada por 21 dias.

A mãe referiu que a criança não teve nenhuma doença própria da infância como: sarampo, rubéola, coqueluche, varíola, caxumba, febre reumática, escarlatina, poliomielite. Não sofreu nenhum acidente ou trauma.

A criança já foi hospitalizada por duas vezes, a primeira com dois meses de idade no período 15/12/2008 a 05/01/2009 por bronco espasmo, a segunda internação aconteceu no período de 03/02/2009 a 17/03/2009 por broncopneumonia.

 

  1.  História fisiológica

A mãe referiu ter feito pré-natal.

Parto normal (transvaginal).

Nenhuma complicação no parto.

Peso: 2.900 gr.

Amamentação: a mãe referiu que a criança amamentou exclusivamente até aos dois meses de idade e amamenta com complemento até hoje.

  1.  Histórico Familiar

Mãe: 23 anos do lar refere não ter tido doenças.

Pai: 26 anos, motorista, refere não ter tido doenças.

Avó materna: doenças- H.A.S e Diabetes.

Avó paterna: doenças- H.A.S.

Avô paterno: doenças- Diabetes.

6. Histórico Social e epidemiológica

Casa de tijolo, com 4 cômodos, 3 pessoas reside, água encanada, rede de esgoto, coleta de lixo seletivo e não tem animais domésticos.

Alimentação: arroz, feijão e raramente carne.

7. Revisão dos sistemas

Dia 15/04/2009

Tº: 36,5ºC.

P: 95 bpm.

FR: 34 rpm.

Saturação: 96%.

Ao exame físico: Corado, hidratado, ativo, dispnéico, gânglios palpáveis, pupilas isocóricas, AC: BRNF 2T sem sopro, AP: MV+ com RA roncos + estertores; Abdome globoso, flácido, indolor a palpação, RHA+; eliminações vesical presente, intestinal presente asp. AC.

8.Medicamentos.

Budenosida, acetilcisteína, atenolol, ranitidina, espironolactona, hidroclorotiazida, cefepime, ibuprofeno, domperidona, prednisolona

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G.J.P., 47 anos,  chega ao departamento de emergência com queixa de sangramento excessivo em conseqüência de pequenos cortes com a lamina de barbear e equimoses sem motivo aparente. Embora os sinais sejam alarmantes para o paciente, o internista de plantão não os considerou particularmente graves. Ao obter a história clinica do paciente, o internista verifica que, nos últimos 5 anos, o paciente esteve tomando varfarina para fibrilação atrial. Além disso, o paciente apresenta asma desde a infância. Há cerca de 3 semanas, houve um aumento da freqüência e na gravidade dos sintomas da asma, levando o pneumologista a prescrever teofilina oral além do corticosteróide inalado e do agonista dos receptores β-adrenérgicos que o paciente já estava tomando. Este novo esquema parece estar controlando a asma. 

 

Algum tempo depois, o paciente passou a apresentar tosse, perda de peso de 4,5 kg e fraqueza generalizada. O teste recente para HIV foi negativo.  Ele está tomando prednisona oral, 20 mg, e nega qualquer alergia a fármacos. Ao exame, aparece cronicamente doente, com fere baixa de 38°C o exame físico revela achados benignos, à exceção de roncos bilaterais nos campos pulmonares apicais direitos na radiografia de tórax. Prescreve-se uma terapia com quatro fármacos com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, juntamente com suplementos de piridoxina, enquanto se aguarda o resultado das culturas e testes de sensibilidade.

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