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V.A.S, masculino, 2 anos e 2 meses, 10 kg, 90 cm, pardo, residente e domiciliado em Cotia, RS.

Queixa principal: A criança esta apresentando febre, tosse produtiva e perda de peso, necessitando ser atendido no Hospital Infantil.

Historia de doença atual:  Segundo informações obtidas com o pai da criança, ela esta internada há 15 dias vinda do município de Cotia com tosse produtiva, febre alta e dificuldade respiratória.

História de doenças anteriores: A criança é o Segundo filho do casal, o pai referiu não haver nenhuma doença respiratória, os primeiros sintomas apareceram de uma forma rápida após a família ter passado uma semana no sítio da família e ela foi hospitalizada. O pai referiu que a criança não teve nenhuma doença própria da infância como: sarampo, rubéola, coqueluche, varíola, caxumba. Não sofreu nenhum acidente ou trauma. O mesmo refere que o calendário de vacinas da criança esta em dias e que sempre leva a criança ao posto para tomar as vacinas na datas certas.

 Histórico familiar: O pai relata que reside no Rio Grande do Sul a cerca de 18 anos, e que sempre apresentou ótima saúde, é tabagista a 15 anos e faz uso de bebidas alcoólicas esporadicamente, nega hipertensão e diabetes, segundo ele sua esposa também goza de ótima saúde, e não pode vir ficar com a criança porque o casal tem um filho recém nascido (com dois meses ) e eles tinham receio porque a criança ainda é muito ´´pequena“.

 Histórico Social: Mora com os pais e mais dois irmãos menores em uma casa própria de madeira na zona urbana, não tem água encanada, usam água do poço, sem presença de rede de esgoto e com coleta de lixo. O pai relata que trabalha em uma madeireira e realiza pequenos ´´bicos“ como eletricista, e tem uma renda de aproximadamente dois salários mínimos, a Mãe é do lar, não tem atividade remunerada.

Padrão de vida cotidiana: O pai relata que a criança alimenta-se a bem, que gosta de frutas e verduras. Disse que a criança não tem dificuldade para dormir e que o filho leva uma vida compatível com a idade, gosta de brincar de bola com os colegas e familiares. Levando uma vida como qualquer criança de 2 anos de idade.

Histórico de medicamento: Não fazia uso de medicamentos, segundo informações colhidas do genitor da criança.

EXAME FÍSICO: Criança consciente, orientada, ativa, deambulando, eupnéica, febril, corada, hidratada. Aceitando parcialmente a dieta oferecida.

– Cabeça e Pescoço: Perímetro Cefálico 49 cm. Crânio normocefálico. Couro cabeludo integra e limpo. Face: simétrica sem lesões, alegre. Orelhas bem implantadas, simétrico, pavilhão auricular integra e limpo, acuidade auditiva preservada. Pupilas isocóricas com mucosa ocular corada. Nariz simétrico,sem secreção, pele íntegra; lábios normocorados, ausência de lesões. Mucosa oral hidratada, ausência de lesões, dentição completa sem presença de caries ,gengivas róseas amígdalas tamanho normal. Pescoço simétrico e íntegro, forma cilíndrica sem presenças de gânglios palpáveis e visíveis, mobilidade ativa, mediana, tireóide volume normal, veias jugulares normais, não distendidas.

– Tórax: Perímetro Torácico 48 cm. Tórax normolíneo, a ausculta pulmonar com MV (+), e ruídos adventícios em ápice e base do pulmão esquerdo. Bulhas cardíacas normofonéticas em dois tempos. Percussão com a presença de som claro pulmonar.

– Membros superiores: com movimentação e força muscular normais, pele íntegra, pequena quantidade de pêlos. Pulso Radial e Braquial D e E palpáveis, com pouco fluxo sanguíneo. Unhas aparadas, fortes e amareladas, com higienização satisfatória, com acesso venoso em MSE

– Abdome: flácido, indolor a palpação, com presença de RHA em QSE.

– Genitália: de característica do sexo masculino sem alterações.

– Funções fisiológicas: presentes, diurese de coloração amarelo escuro com odor característico.

– Membros Inferiores: com movimentação e força normais, apresentando pele íntegra, sem presença de edema, pêlos em pequena quantidade, unhas não aparadas, com boa higienização.

Sinais Vitais: Febril 37,5 ºC, Normocárdio 86 bpm, eupnéico FR: 24rpm.

Exames Clínicos e Diagnóstico por Imagem

RX tórax para prova de diagnóstico e hemograma completo.

  • Radiografia de Tórax

O paciente em questão apresentou na radiografia de tórax processo pulmonar sugestivo de pneumonia principalmente em ápice e base do pulmão esquerdo.

Hemoglobina: 12,7g/dl.

Hematócrito: 37.5%.

Plaquetas:  140,000mm³.

Glicemia:  118mg/dl  – não estava em jejum

Medicações Prescritas:

Ao ser admitido no Hospital e Pronto Socorro Infantil, o Médico prescreveu as seguintes medicações:

Dipirona: 0,8 ml 6/6 h s/n ev

Ceftriaxona: 750mg 12/12 h ev

Plasil (metaclopromida) ev 0,8ml

Atrovent (broncodilatador) nbz 5 gotas 4/4h

Berotec (broncodilatador) nbz 3 gotas 4/4h com sf0,9% 5ml

Oxacilina: 750mg 6/6 h ev

Acebrofilina -brondilat(via oral) 2,5 ml vo 12/12h

Adaptadode UCHOA, 2010.

 

 

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Paciente de 37 anos, oriental, masculino, com antecedente patológico de Doença de  Chron, Hipertensão arterial sistêmica, alergia a iodo, e diagnóstico recente de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA – AIDS), em uso de antirretrovirais (ART) há 10 dias, HAART (AZT/3TC/EFZ), e tuberculose pleural em uso de Esquema tríplice há 20 dias; admitido no Pronto Socorro no dia 14/08/2008 com quadro de febre, adinamia, calafrios, e náuseas há uma semana com piora no dia do atendimento.

O exame físico inicial demonstrou Pressão Arterial (PA): 130×90 mmHg, Frequência cardíaca (FC): 140 batimentos por minuto (bpm), temperatura de 38 graus Celsius, Frequência respiratória (FR): 28 incursões por minuto (ipm), Saturação de 95%, toxemiado, desidratado, febril, com  rash máculo papular em tronco, adenomegalias cervicais, monilíase oral, hepatoesplenomegalia, dispnéico, murmúrios vesiculares (MV) abolidos em hemitórax direito.

Os exames colhidos demonstravam leucograma com 29000 leucócitos, 15% de bastões, hemoglobina: 12, plaquetas: 283000, PCR: 24,98, pH 7,39, bicarbonato: 19, lactato:  30, creatinina : 1,4, Uréia: 57.

A radiografia de tórax demonstrava derrame pleural à direita.

O diagnóstico feito foi de Sepse grave de foco pulmonar e foi iniciada hidratação, antibioticoterapia, e realizada a passagem de um cateter venoso central. O paciente foi encaminhado a UTI para acompanhamento.

No primeiro dia de UTI foi optado por ampliar o esquema de antibióticos, e foram suspensos o esquema tríplice e os antirretrovirais. Uma drenagem pleural do tórax direito foi realizada tendo sido retirado um total de 1850 mL de líquido seroso.

Dia 16/12/2008 o paciente apresentou distensão abdominal e diarréia, e foi realizada uma tomografia de abdômen sem sinais de abscesso ou perfuração. Ainda no mesmo dia foi colhida pesquisa para toxina de  Clostridium dificille e iniciado metronidazol empiricamente.

No dia 18/12/2008 o paciente ainda apresentava febre e diarréia, passando a apresentar no dia seguinte enterorragia e hematoquesia. A pesquisa para toxina de Clostridium dificille foi negativa.O paciente foi submetido a uma Endoscopia digestiva alta que demonstrou uma gastrite leve de antro, e uma colonoscopia que apresentava mucosa de todo o segmento do cólon e reto com erosões com fibrina e halo de hiperemia, com áreas focais de mucosa petequial.

O anatomo patológico demonstrou colite erosiva, erosões recentes com padrão isquêmico e endotelialites com microtrombos de fibrina em capilares de lâmina própria, infiltrado inflamatório com linfócitos, histiócitos e polimorfonucleares.

Alterações citopáticas em células endoteliais sugestivas de etiologia viral de padrão citomegálico (CMV). Cólon esquerdo – colite erosiva, infiltrado inflamatório e endotelialites. Reto: Edema e congestão vascular em lâmina própria Micro trombos de fibrina em capilares com alterações citopáticas sugestivas de etiologia viral – CMV Imunohistoquímica: Cólon D- CMV positivo nas células de interesse, herpes vírus negativo. Após a notificação deste resultado iniciou-se tratamento para o Citomegalovírus com ganciclovir.

No dia 20/12 o paciente recebeu alta da UTI para uma unidade semi-intensiva.Foram realizadas as dosagens de CD4 de 68, CD8 de 181, e carga viral de 3086.Em 25/12/2008, cinco dias após a alta da UTI, o paciente voltou a apresentar dispnéia, febre e astenia. No dia 26/12 foi realizada nova drenagem de tórax com saída de 1300mL de líquido pleural seroso e associado levofloxacino ao esquema antibiótico

No dia 28/12 como o paciente mantivesse febre foi retirado o cateter venoso central, enviado a ponta para cultura e puncionado um novo cateter. No dia 30/12/2008 o paciente começou a apresentar  movimentos involuntários de pequena e média amplitude que  se intensificavam com a movimentação sem espasticidade,  sem perda de força ou sensibilidade. Foi feita a hipótese diagnóstica de toxicidade a drogas.

No dia 06/01 foi colhida uma hemocultura do cateter venoso central com crescimento de cândida albicans e foi iniciado anfotericina B. Em 10/01 a dosagem de CD4 foi de 135. No dia 20/01 o paciente voltou a apresentar insuficiência respiratória, hipotensão, taquicardia e febre com diagnóstico de novo choque séptico de foco pulmonar tendo sido novamente internado na UTI.

Devido a insuficiência respiratória o paciente foi submetido à intubação orotraqueal e iniciado o uso de noradrenalina para o controle da PA adequado. O diagnóstico caracterizado foi de empiema pleural com derrame loculado.

O paciente foi submetido à decorticação pulmonar, pleurectomia, toracoscopia, e toracotomia com drenagem pleural fechada. A videotoracoscopia caracterizou coleções pleurais, espessamento pleural parietal e visceral e encarceramento do lobo pulmonar inferior direito e médio.

No dia 23/01 pela piora hemodinâmica foi necessário associar vasopressina e novamente ampliar o espectro  antibiótico.

No dia 25/01 houve redução dos picos febris, diminuição das drogas vasoativas. Porém evolução para insuficiência renal aguda sendo  necessária hemodiálise Alguns dias depois houve melhora do quadro séptico, suspensão das drogas vasoativas e o paciente foi  desentubado.

Após ser desentubado o paciente apresentava sintoma de disartria e foi submetido a uma ressonância magnética de crânio que demonstrou lesões nodulares características de neuro-toxoplasmose tendo sido iniciado então tratamento para tal.

Após melhora significativa do quadro paciente recebeu alta para a semi-intensiva e posteriormente para o quarto, e em 05/02/2009 foram iniciados os antirretrovirais efavirenz  e biovir quando o quadro clínico do paciente estava mais estável.

Em 27/02/2009 o paciente recebeu alta para o domicílio com home care em uso de sulfadiazina, fluconazol, biovir, efavirenz, rifampicina, isoniazida, pirimetamina.

NESTE ITEM DEVERÃO SER CONTEMPLADOS:

  1. Principais doenças infecto-contagiosas
    1. Etiologia, fatores de risco, diagnósticos, transmissão
  2. Princípios gerais de uso de antimicrobianos
  1. Tratamentos não medicamentosos
  2. Tratamentos medicamentosos incluindo medicações de escolha
  3. Acompanhamento farmacoterapêutico
  4. Busca ativa por problemas relacionados à medicamentos
  5. Resistência bacteriana

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